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Bilan de Douleur Rachis
Quel est votre nom et prénom? *
Quel est votre email? *
Quels sont vos antécédents médicaux (maladies passées ou actuelles)? *
Quelles sont vos éventuelles allergies? *
Avez-vous été récemment opéré(e)? *
Oui
Non
Si oui, quelle est la date opératoire (format JJ/MM/AAAA)? *
Quel est le nom de votre chirurgien? *
Quelle est l'intensité de votre douleur 1 = très peu de douleur, 10 = douleur la pire imaginable? *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Brûlures
Sensation de coup de froid douloureux
Décharges électriques
Aucune de ces caractéristiques
La douleur est?elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? *
--- Sélectionnez un élément ---
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons
Aucune de ces caractéristiques
Quelle est l'intensité de votre douleur? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 je n'ai pas mal actuellement
1 la douleur est très légère actuellement
2 la douleur est modérée actuellement
3 la douleur est plutôt intense actuellement
4 la douleur est très intense actuellement
5 la douleur est la pire que l'on puisse imaginer actuellement
Vos soins personnels: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 je peux prendre soin de moi normalement sans augmenter la douleur
1 je peux prendre soin de moi normalement mais c'est très douloureux
2 cela me fait mal, je le fais lentement et en faisant attention
3 j'ai besoin d'aide; je parviens à débrouiller seul dans l'ensemble
4 j'ai besoin d'aide tous les jours pour les gestes quotidiens
5 je ne m'habille pas, me lave avec difficulté, reste au lit
Manutention de charges: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 je peux soulever des charges lourdes sans augmenter mon mal de dos
1 je peux soulever des charges lourdes mais cela augmenter la douleur
2 je ne peux pas soulever de charges lourdes à partir du sol
3 je ne peux pas soulever de charges lourdes mais légères ou moyennes
4 je peux soulever des objets légers
5 je ne peux soulever ou transporter quoi que ce soit
Marche à pied: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 la douleur ne limite pas mes déplacements
1 la douleur m'empêche de marcher plus de 2 km
2 la douleur m'empêche de marcher plus de 1 km
3 la douleur m'empêche de marcher plus de 500 m
4 je me déplace seulement avec une canne ou des béquilles
5 je reste au lit la plupart du temps et je traîne jusqu'aux WC
Position assise: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 je peux rester assis sur un siège aussi longtemps que je veux
1 je peux rester aussi longtemps que je veux mais sur un siège favori
2 je ne peux rester assis plus d'une heure
3 je ne peux rester assis plus de 30 mn
4 je ne peux rester assis plus de 10 mn
5 la douleur m'empêche de rester assis
Position debout: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 je peux rester debout tant que je veux sans élever la douleur
1 je peux rester debout tant que je veux mais la douleur s'élève
2 je ne peux rester debout plus d'une heure
3 je ne peux rester debout plus de 30 mn
4 je ne peux rester debout plus de 10 mn
5 je ne peux rester debout
Sommeil: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 mon sommeil n'est jamais perturbé par la douleur
1 mon sommeil est parfois perturbé par la douleur
2 je dors moins de 6 heures à cause de la douleur
3 je dors moins de 4 heures à cause de la douleur
4 je dors moins de 2 heures à cause de la douleur
5 la douleur m'empêche de dormir
Vie sexuelle: *
--- Sélectionnez un élément ---
0 ma vie sexuelle est inchangée, la douleur n'augmente pas
1 ma vie sexuelle est inchangée mais elle augmente la douleur
2 ma vie sexuelle est quasi normale mais est très douloureuse
3 ma vie est fortement limitée par la douleur
4 ma vie sexuelle est quasi inexistante par la douleur
5 la douleur m'interdit toute vie sexuelle
Vie sociale: sport, cinéma, danse, restaurant... *
--- Sélectionnez un élément ---
0 ma vie sociale est normale et n'a pas d'effet sur la douleur
1 ma vie sociale est normal mais augmente la douleur
2 la douleur n'a pas d'effet sur ma vie sociale sauf pour le sport
3 la douleur réduit ma vie sociale, je ne sors plus autant qu'avant
4 la douleur a limité ma vie sociale à ce qui se passe à la maison
5 je n'ai plus de vie sociale à cause du mal de dos
Déplacements: voiture, transports en commun *
--- Sélectionnez un élément ---
0 je peux me déplacer n'importe où sans effet sur mon mal de dos
1 je peux me déplacer n'importe où mais ma douleur augmente
2 la douleur est pénible, je supporte les trajets de plus de 2 heures
3 la douleur me limite à des trajets de moins d'une heure
4 la douleur me limite aux trajets indispensables de moins de 30 mn
5 la douleur m'empêche de me déplacer sauf pour consulter
En ce qui concerne l'appréhension aux mouvements: j'ai peur qu'en faisant de l'exercice, cela me blesse *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Si je vais au-delà de mes limites pour dépasser la douleur, elle pourrait augmenter *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Mon corps me dit que quelque chose ne va pas et que cela constitue un danger pour lui *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Ma douleur serait probablement diminuée si je faisais de l'exercice *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Les gens ne prennent pas mon état de santé suffisamment au sérieux *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Mon accident a fragilisé mon corps pour le reste de ma vie *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
La douleur signifie toujours qu'il y a toujours une lésion *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Ce n'est parce que quelque chose aggrave ma douleur que cela signifie que c'est dangereux *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
J'ai peur de me faire mal ou de me blesser par mégarde *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
En étant attentif à ne faire que des gestes adéquats, je peux éviter d'augmenter la douleur *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Le maintien d'une telle douleur signifie que j'ai probablement quelque chose de grave *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Malgré ma douleur, je serais mieux si j'avais plus d'activités physiques *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
La douleur me fait savoir quand je dois arrêter mes exercices afin de ne pas entraîner des dommages corporels *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Ce n'est pas vraiment très bon pour une personne dans un état comme le mien d'être physiquement active *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Je ne peux pas tout faire comme les autres, sinon cela pourrait causer des lésions dans mon organisme *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Même si certaines choses entraînent une douleur, je ne pense pas qu'elles soient réellement dangereuses *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Personne ne devrait faire de l'exercice lorsqu'il a mal *
--- Sélectionnez un élément ---
fortement en désaccord
légèrement en désaccord
légèrement en accord
fortement en accord
Je me sens tendu ou énervé *
--- Sélectionnez un élément ---
3 la plupart du temps
2 souvent
1 de temps en temps
0 jamais
J'ai la sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver *
--- Sélectionnez un élément ---
3 oui très nettement
2 oui mais ce n'est pas grave
1 un peu mais cela ne t'inquiète pas
0 pas du tout
Je me fais du souci *
--- Sélectionnez un élément ---
3 très souvent
2 assez souvent
1 occasionnellement
0 très occasionnellement
Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté *
--- Sélectionnez un élément ---
0 oui quoi qu'il arrive
1 oui en général
2 rarement
3 jamais
J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué *
--- Sélectionnez un élément ---
0 jamais
1 parfois
2 assez souvent
3 très souvent
J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place *
--- Sélectionnez un élément ---
3 oui c'est tout à fait le cas
2 un peu
1 pas tellement
0 pas du tout
J'éprouve des sensations soudaines de panique *
--- Sélectionnez un élément ---
3 vraiment très souvent
2 assez souvent
1 pas très souvent
0 jamais
Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois *
--- Sélectionnez un élément ---
0 oui tout autant
1 pas autant
2 un peu seulement
3 presque plus
Je ris facilement et vois le bon côté des choses *
--- Sélectionnez un élément ---
0 autant que par le passé
1 plus autant qu'avant
2 vraiment moins qu'avant
3 plus du tout
Je suis de bonne humeur *
--- Sélectionnez un élément ---
3 jamais
2 rarement
1 assez souvent
0 la plupart du temps
J'ai l'impression de fonctionner au ralenti *
--- Sélectionnez un élément ---
3 presque toujours
2 très souvent
1 parfois
0 jamais
Je ne m'intéresse plus à mon apparence *
--- Sélectionnez un élément ---
3 plus du tout
2 je n'y accorde plus autant d'attention que je le devrais
1 il se peut que je n'y fasse plus autant attention
0 j'y prête autant d'attention que le passé
Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses *
--- Sélectionnez un élément ---
0 qu'autant auparavant
1 un peu moins qu'avant
2 bien moins qu'avant
3 presque jamais
Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne évolution radio ou de télévision *
--- Sélectionnez un élément ---
0 souvent
1 parfois
2 rarement
3 très rarement
Enfin, dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est *
--- Sélectionnez un élément ---
1 excellente
2 très bonne
3 bonne
4 médiocre
5 mauvaise
En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limité pour des efforts physiques modérés (aspirateur) *
--- Sélectionnez un élément ---
1 oui beaucoup limité
2 oui un peu limité
3 non pas du tout limité
En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limité pour monter plusieurs étages par l'escalier? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois, et en raison de votre état physique, avez-vous accompli moins de choses que prévu? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois, et en raison de votre état physique, avez-vous été limité pour faire certaines choses? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois et en raison de votre état émotionnel, avez-vous accompli moins de choses que prévu? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois et en raison de votre état émotionnel, avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin ou attention que d'habitude? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois, dans quelle mesure vos douleurs physiques ont-elles limité dans votre travail ou vos activités domestiques? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 pas du tout
2 un petit peu
3 moyennement
4 beaucoup
5 énormément
Lors du dernier mois, y a-t-il eu des moments où vous êtes senti calme et détendu? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois, y a-t-il eu des moments où vous êtes senti débordant d'énergie? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois, y a-t-il eu des moments où vous êtes senti triste et abbatu? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plu
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Lors du dernier mois, y a-t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel vous a gêné dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis...? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 toujours
2 la plupart du temps
3 souvent
4 parfois
5 jamais
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.