Adhésion 2026 Amicale Genea24

ADHESION à l'Amicale Genea24 pour l'année 2026.
* dans un premier temps REMPLIR ce formulaire (une seule fois par personne) qu'il faudra valider en fin du document. Cela ne sera possible uniquement lorsque toutes les questions à réponse obligatoire ( avec une *) seront remplies
* dans un deuxième temps EFFECTUER le paiement soit par virement (conseillé) soit en envoyant votre cheque au siège de l'association.
A réception des deux , vous recevrez par mail votre carte d'adhésion ........ Merci .... Si besoin pour nous contacter, Email : contact@genea24.fr

Indiquez votre NOM (en majuscule) *

quel est votre prenom *

sexe *

Homme

Femme

Année de Naissance *

Adresse : Numéro et rue *

complément d'adresse

Code postal et VILLE (en lettre majuscule) ..... (exemple 24500 PETAOUCHNOC) *

Différentes possibilités d'adhésion :
Une adhésion simple = 8€.
Une adhésion avec les deux bulletins d'information Lou Peri Doc : 26€
(à faire impérativement avant le 10 mai) Vous recevrez celui du 1er juillet et celui du 31 décembre.
Vous voulez recevoir le Challenge Az (fin mars) rajouter 13€ à une des deux adhésions ci-dessus.
(à faire impérativement avant le 28 février).
Adhésion pour votre conjoint = 5€
( Faire impérativement une autre fiche pour la deuxième personne . Même si le paiement se fait uniquement sur cette fiche

je choisi pour mon ADHESION (plusieurs choix) *

adhesion simple

adhésion avec mon conjoint

avec réception des deux Lou Peri Doc

Je veux aussi un challenge AZ en version papier.

Montant de votre cotisation à payer (une seule ligne à cocher) *

8€ Adhésion simple

26€ adhésion avec deux bulletin Lou Péri Doc.

13€ Adhésion simple plus mon conjoint (faire une deuxième fiche )

21€ Adhésion simple plus un challenge az

26€ Adhésion simple et avec mon CONJOINT plus un challenge az

39€ adhésion avec deux LPD et un challenge az

44€ adhésion avec mon CONJOINT et deux LPD plus un challenge az

0€ Mon conjoint à payer pour MOI

Mode de paiement. *

Virement à la banque CA de l'association

Cheque envoyé au siège social de l'Amicale

Envoyez moi un RIB svp pour effectuer le virement

oui

non

Si vous voulez nous dire quelque chose ou posez une question.

NOTICE POUR UN COUPLE : Il faut remplir deux fiches, pas de paiement sur la fiche conjoint.
les bulletins sont ceux de juillet numéro 022 et le 023 du 31 décembre 2026.
Pas de prise en compte du bulletin si l’adhésion est transmise après le 1er mai.

Chèque joint à l’ordre de « Amicale genea24 » envoyé à mme G. COULAUD 24 place Gambetta 24100 BERGERAC
payer par virement Sepa même compte que l'an dernier
sinon Je vous adresserais alors un RIB pour effectuer votre règlement suivant la case cochée ci dessus.

Au reçu de votre paiement vous recevrez par Mail votre carte d'adhérent pour l'année en confirmation de votre inscription...

N'oubliez pas de procéder au paiement de votre cotisation, dès maintenant .
MERCI

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.