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DEMANDE DE FAMILLE D'ACCUEIL
Ce questionnaire constitue la 1ère partie de la demande de famille d'accueil couvert par notre association VIKING SV2L. Il va nous permettre de nous assurer que l'animal que vous voulez prendre en accueil correspond à votre mode de vie. Sachez avant tout que l'acceuil d'un animal ne se fait pas à la légère, elle vous engagera tous les jours (même parfois les nuits)durant une période plus ou moins longue suivant l'age du chien que vous désirez acceuillir. Nous vous rappelons donc que l'accueil d'un animal doit être bien réfléchi.Suites aux réponses que vous nous donnerez et en accord avec notre politique, nous nous réservons le droit de refuser la demande d'accueil ou de vous diriger vers un autre animal adapté à votre mode de vie .
Nom de l'animal que vous désirez accueillir *
1 - Coordonnées de la famille
NOM *
PRENOM *
ADRESSE COMPLETE *
VILLE CODE POSTAL *
EMAIL *
Téléphone Fixe
Téléphone Portable
Votre Tranche d'âge *
25 - 30 ans
30 - 40 ans
40 - 60 ans
+ 60 ans
+ 70 ans
2 - VOTRE HABITATION
Quel est le type de logement ? *
Maison individuelle
Appartement
Avec Ascenseur
Sans Ascenseur
Superficie de votre habitation en M2 *
Disposez vous d'un Jardin ou d'une cour ? *
OUI
NON
Cloturé
Non Cloturé
Si vous étes en appartement avez vous un balcon ? *
OUI
NON
3 - SITUATION FAMILIALE
Vivez vous : *
Seul
En couple
Avec enfants
Sans enfants
De combien de personnes se compose votre famille avec les enfants *
Tranche d'âge des enfants
0 - 5 ans
6 - 12 ans
+ 12 ans
Vos enfants ont ils déjà vécu avec un animal ? Précisez ?
Toute la famille est elle d'accord pour adopter un animal ? Si non, qui et pourquoi ? *
Y a-t-il des cas d'allergie dans votre famille ? *
OUI
NON
4 - VOS AUTRES ANIMAUX
Avez-vous d'autres animaux? Si oui, précisez l'espèce ,la race,l'âge,le sexe,Stérilisé ou non et le comportement avec les autres. *
Vos animaux sont ils à jour dans leurs vaccins ? *
OUI
NON
Bientôt
Les coordonnées de votre vétérinaire ( nom, adresse et n° de téléphone ) *
Avez-vous la possibilité d'isoler les uns des autres ? *
OUI
NON
5 - LA SECURITE
Si vous avez un jardin ou une cour, quel est sa superficie +/- ? *
Comment est-il clôturé . *
Mur
Grillage
Haies
Sapins
Non Clôturé
Est-il complétement clôturé ? Si non décrivez le : *
Quelle est la hauteur de la clôture ? (donnée très importante pour la sécurité de votre chien ) *
6 - PRESENCE
Combien d'heures par jour l'animal restera seul ? *
Si vous travaillez toute la journée, quelqu'un pourra t il sortir l'animal entre l'heure du midi ? *
OUI
NON
Il y restera : *
Seul
Avec les autres animaux
7 - CONNAISSANCE DE L'ANIMAL
Avez-vous dèjà recueillis un animal provenant d'un refuge ou d'une association? si oui, précisez l'espèce,race,âge et sexe. *
L'avez-vous toujours ? Par quelle asso ou refuge l'avez vous adoptez ? *
Avez-vous dû vous séparer d'un animal par le passé ? Si oui, pour quelle raisons ? *
Pourquoi voulez vous accueillir un animal et qu'attendez vous de lui ? *
Pourriez vous accueillir un chien en grande difficulté si le cas se présentait ? ( Malade,Incontinent, petit handicape, nourriture spéciale etc...) *
OUI
NON
Cela dépend
Accepteriez vous d'accueillir un chien âgé ? *
OUI
NON
Cela dépend
8 - EDUCATION
Pouvez vous vous engager à consulter un comportementaliste si nécessaire ?(Prise en charge par l'association) Si non pour quelles raisons ? *
En cas de problème de santé de votre animal, pourrez vous l'emmener chez le vétérinaire (prise en charge association) *
OUI
NON
Si l'animal présente des signes de maladie ou vous le trouvez pas bien pendant le weekend, que faites vous ? *
9 - CONFORT DE L'ANIMAL
Lors de vos absences, l'animal restera dans quel espace de votre habitation ? Aura-t-il accès au jardin ou à la cour ? Aura-t-il une niche à disposition ? *
Dans quel espace dormira votre chien pendant la nuit ? *
Qui se chargera de soigner et sortir le chien? Combien de temps par jour vous pouvez lui accorder en promenade ? *
Que ferez vous du chien pendant vos vacances ou absence de + de 24 H ? *
10 - SUIVI ET DIVERS
Quelle motivation vous pousse à adopter un animal ? *
Comment avez vous connu notre association ? *
Acceptez vous que nous fassions le suivis de l'animal ? *
OUI
NON
Accepter vous de nous prévenir immédiatement si quelque problème que ce soit devait se présenter avec l'animal? *
OUI
NON
Acceptez vous de nous remettre exclusivement l'animal si vous ne pouvez plus le garder ? *
OUI
NON
Qu'est ce qui vous pousserez à vous séparer de l'animal que vous aurez accueilli ? *
NOS CONDITIONS D'ACCUEIL
Les animaux que nous proposons à l'accueil sont obligatoirement identifiés et vaccinés. Parfois ils sont stérilisés ou castrés, mais cela n'est pas toujours le cas car soit l'animal n'est pas encore dans l'âge ou bien l'animal que nous avons sauvé ne l'est pas pour raison vétérinaire.
L'accueil ainsi sera confirmé après validation du présent questionnaire, que l'adoptant ait validé son accord sur les engagements et signé le contrat d'accueil .Nous demanderons une copie de la carte d'identité ainsi qu'un justificatif de domicile qui devra nous être remis lors de la visite du délégué .
LA FAMILLE D'ACCUEIL S'ENGAGE : *
- A traiter l'animal correctement
- Lui donner une nourriture qui lui convienne
- Un habitat convenable
- Ne pas laisser l'animal dehors la nuit et pendant vos absences
- A le tenir à l'abri du chaud l'été et du froid l'hiver
- A le tenir en laisse les 6 premiers mois de l'adoption
- A lui faire porter une médaille
- A ne permettre à quiconque de maltraiter ou persécuter l'animal
- Stériliser l'animal si cela n'a pas été fait
Il est formellement INTERDIT de faire reproduire, d'utiliser à des fins de combats, d'expériences ou de travail les animaux sous peine de poursuites judiciaires. En cas de problème avec l'animal, qu'elle qu'en soit la raison, la famille d'accueil s'engage à ne pas vendre,à ne pas céder mais à le remettre à l'association ou aider son placement dans une nouvelle famille avec l'accord de l'association.
Je reconnais que ma responsabilité est engagée en ce qui concerne le bon devenir et le bien être de l'animal accueilli *
Fait à ________________________________Le ___________________
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.