QUESTIONNAIRE GAN SANTE
Personne du contrat :
Quel est votre nom ? *
Quel est votre prénom ? *
Date de naissance ? *
Qualité assuré ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Chef de famille
Conjoint
Enfant
Autre
Régime social ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Régime Général
Régime des travailleurs non - salariés
Régime Agricole
Régime local Alsace - Moselle
Profession exacte ? *
Adresse ? (rue) *
Ville, Code postal ? *
Téléphone ? *
Email ? *
VOS BESOINS EN SANTE :
Consultez-vous souvent, vous et votre famille, des spécialistes pratiquant des dépassements d'honoraires ? *
Jamais
Moins de 3 fois par an
Plus de 3 fois par an
Quel niveau de remboursement souhaitez-vous pour la pose d'une couronne dentaire de la même couleur que vos dents ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Remboursement "minimum"
Remboursement "moyen" (environ 300 €)
Remboursement "maximum" (au delà de 300 €)
En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous la prise en charge de prestations de confort (chambre particulière, journaux, aide à domicile...) ? *
Oui
Non
Portez-vous, vous ou une personne de votre famille, des lunettes ? *
Non
Ponctuellement
En permanence
Qu'avez vous pensez de ce questionnaire ?
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Plutôt mauvais
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.
