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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Association ZOOM • Formulaire de Pré-adoption
Association ZOOM, Zanimos Osons Okup Mié, Loi 1901 à but non lucratif, sur l'Île de La Réunion.La sensibilisation, la prévention, les conseils et accompagnements, la stérilisation, les sauvetages sont le quotidien de ZOOM, association fondée en Février 2019.• Par ce formulaire, vous déposez une candidature en vue de l’adoption d’un animal de compagnie étant sous ma responsabilité. • Tous nos chiens sont adoptés : - Identifiés au nom de l'association - Primo vaccinés CHPPL*, et selon timing avec leur rappel J+30 - Vermifugés et déparasités avec suivi préventif - Stérilisés (si l'âge le permet)
VOUS SOUHAITEZ ADOPTER : *
UN CHAT
UN CHIEN
SI VOUS AVEZ EU UN COUP DE COEUR, MERCI DE NOUS INDIQUER LE NOM DE L'ANIMAL : *
VOS COORDONNÉES
NOM & PRÉNOM *
ADRESSE *
CODE POSTAL ET VILLE *
TÉLÉPHONE 1 *
TÉLÉPHONE 2
ADRESSE EMAIL *
PSEUDO FACEBOOK *
QUEL ÂGE AVEZ-VOUS, AINSI QUE VOTRE CONJOINT(E) ? *
QUELLE EST VOTRE PROFESSION, AINSI QUE CELLE DE VOTRE CONJOINT(E) ? *
TYPE DE LOGEMENT *
APPARTEMENT
MAISON
AUTRE
VOTRE LOGEMENT EST EN ZONE : *
URBAINE
RURAL
SUPERFICIE DE VOTRE LOGEMENT EN M2 : *
VIVEZ-VOUS *
SEUL(E)
EN COLLOCATION
EN COUPLE
CHEZ UN PARENT
DE COMBIEN DE PERSONNE(S) SE COMPOSE VOTRE FAMILLE : *
DONT COMBIEN D'ENFANT(S) ? (précisez leurs âges, merci) : *
TOUTE LA FAMILLE EST-ELLE D'ACCORD POUR ADOPTER UN ANIMAL DE COMPAGNIE ? : *
OUI
NON
Y A T-IL DES CAS D'ALLERGIE(S) DANS LA FAMILLE ? : *
OUI
NON
AVEZ-VOUS D'AUTRES ANIMAUX ? : *
OUI
NON
NOMBRE DE CHAT(S) : *
NOMBRE DE CHIEN(S) : *
DE QUEL(S) ÂGES / RACE(S) / CROISEMENTS & CARACTÈRES ? : *
SONT-ILS STÉRILISÉS ? *
VOS ANIMAUX ONT-ILS LEUR VACCINATION À JOUR ?
AVEZ-VOUS DÉJA EU DES ANIMAUX DE COMPAGNIE ? :
OUI
NON
NOM & ADRESSE DE VOTRE VÉTÉRINAIRE (SI VOUS N'EN AVEZ PAS ENCORE, MERCI D'INDIQUER CELUI QUE VOUS ENVISAGEZ DE CHOISIR) : *
MERCI DE MENTIONNER LEURS NOMS ET LES RAISONS POUR LESQUELLES ILS NE SONT PLUS AVEC VOUS AUJOUR'HUI : *
DISPOSEZ-VOUS D'UN JARDIN ?
OUI
NON
DISPOSEZ-VOUS D'UN BALCON ?
OUI
NON
QUI S'OCCUPERA DE L'ANIMAL AU QUOTIDIEN (repas, sorties, soins etc...) ? *
OÙ VA T-IL VIVRE ? *
INTERIEUR
EXTERIEUR
DANS QUEL ESPACE RESTERA-T-IL LA NUIT ? OÙ DORMIRA-T-IL ? *
SUR UNE JOURNÉE DE 24H, COMBIEN D'HEURES AU TOTAL VOTRE PETIT COMPAGNON VA T-IL RESTER SEUL (SANS AUCUN MEMBRE DE LA FAMILLE) : *
RENTREZ-VOUS SUR LA PAUSE DÉJEUNER AVEC LA POSSIBILITÉ DE SORTIR VOTRE CHIEN ? *
OUI
NON
COMBIEN DE FOIS DANS LA JOURNÉE POUVEZ-VOUS SORTIR VOTRE CHIEN ? *
DANS QUEL ESPACE RESTERA L'ANIMAL EN VOTRE ABSENCE ? *
COMBIEN DE TEMPS PAR JOUR POURREZ-VOUS LUI CONSACRER ? *
POUR QUELLES RAISONS SOUHAITEZ-VOUS ADOPTER ? VIA ASSOCIATION ? *
QUEL TYPE DE CARACTÈRE RECHERCHEZ-VOUS ? QUEL EST LE TEMPÉRAMENT QUI SELON VOUS CORRESPONDRAIT LE MIEUX À VOTRE FAMILLE ? (TIMIDE, JOUEUR, ACTIF, CALME, CÂLIN ETC...) *
LES ANIMAUX DE COMPAGNIE À L'ADOPTION NE SONT PAS TOUJOURS PROPRES, EST-CE UN PROBLÈME POUR VOUS ? *
VOUS DÉSIREZ ACCUEILLIR : *
UN CHIOT ( - DE 6 MOIS )
UN ADO ( 6 MOIS - 2 ANS )
UN ADULTE (2 ANS) - 10 ANS
UN SÉNIOR
SEXE : *
MÂLE
FEMELLE
SI VOTRE QUOTIDIEN AVEC VOTRE ANIMAL NE SE DÉROULAIT PAS COMME VOUS L'IMAGINIEZ ( comportement, propreté, destruction, aboiements intempestifs etc...) QUELLE SOLUTION ENVISAGEZ-VOUS ? *
SI VOUS SOUHAITEZ LAISSER UN COMMENTAIRE, N'HÉSITEZ PAS
ACCEPTERIEZ-VOUS DE ME COMMUNIQUER LES PHOTOS DE VOTRE DOMICILE (intérieur/extérieur) ?
OUI
NON
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Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.