DEMANDE D'ADOPTION

Nom de l'animal que vous désirez adopter *

NOM *

PRENOM: *

Adresse: *

Code postal *

Ville *

ADRESSE MAIL: *

Téléphone Fixe:

Téléphone Portable:

Votre Tranche d'âge: *

25 - 30 ans

30 - 40 ans

40 - 50 ans

50 - 60 ans

60 - 70 ans

+ de 70 ans

Quel est le type de logement ? *

Maison individuelle

Appartement

Avec Ascenseur

Sans Ascenseur

Superficie de votre habitation en M2 *

Disposez vous d'un Jardin ou d'une cour ? *

OUI

NON

Cloturé

Non Cloturé

Si vous étes en appartement avez vous un balcon ? *

OUI

NON

Vivez vous : *

Seul

En couple

Avec enfants

Sans enfants

De combien de personnes se compose votre famille avec les enfants *

Vos enfants ont ils déjà vécu avec un animal ? Précisez ?

Tranche d'âge des enfants

0 - 5 ans

6 - 12 ans

+ 12 ans

Toute la famille est elle d'accord pour adopter un animal ? Si non, qui et pourquoi ? *

Que deviendra votre animal en cas de décès ou hospitalisation? *

Y a-t-il des cas d'allergie dans votre famille ? *

OUI

NON

Avez-vous d'autres animaux? Si oui, précisez l'espèce ,la race,l'âge,le sexe,Stérilisé ou non et le comportement avec les autres. *

Vos animaux sont ils à jour dans leurs vaccins ? *

OUI

NON

Bientôt

Les coordonnées de votre vétérinaire ( nom, adresse et n° de téléphone ) *

Avez-vous la possibilité d'isoler les uns des autres ? *

OUI

NON

AVEZ VOUS L'ATTESTATION D'APTITUDE A LA DETENTION DE CHIEN CATEGORISÉS? *

OUI

NON

EN COURS

Si vous avez un jardin ou une cour, quelle est sa superficie +/- ? *

Comment est-il clôturé . *

Mur

Grillage

Haies

Sapins

Non Clôturé

Est-il complétement clôturé ? Si non décrivez le : *

Quelle est la hauteur de la clôture ? (donnée très importante pour la sécurité de votre chien ) *

Combien d'heures par jour l'animal restera seul? *

Si vous travaillez toute la journée, quelqu'un pourra t il sortir l'animal entre l'heure du midi ? *

OUI

NON

Il y restera : *

Seul

Avec les autres animaux

Avez-vous dèjà recueilli un animal provenant d'un refuge ou d'une association? Si oui, précisez l'espèce,race,âge et sexe. *

L'avez-vous toujours ? Par quelle asso ou refuge l'avez vous adoptez ? *

Avez-vous dû vous séparer d'un animal par le passé ? Si oui, pour quelle raison ? *

Pourquoi voulez vous adopter et qu'attendez vous de lui ? *

Pourriez vous adopter un chien en grande difficulté si le cas se présentait ? ( Malade,Incontinent, petit handicape, nourriture spéciale etc...) *

OUI

NON

Cela dépend

Accepteriez vous d'adopter un chien âgé ? *

OUI

NON

Cela dépend

Pouvez vous vous engager à consulter un comportementaliste si nécessaire ? Si non pour quelles raisons ? *

ÊTES VOUS PRÊT EN FONCTION DE LA RACE, DU GABARIT, de l'ÂGE (Chiot) ET DU VÉCU A VOUS INSCRIRE AVEC L'ANIMAL EN CLUB CANIN?

OUI

NON

PEUT ÊTRE

En cas de problème de santé de votre animal, pourrez vous assumer les frais liés aux soins ? *

OUI

NON

Si votre animal présente des signes de maladie ou vous le trouvez pas bien pendant le weekend, que faites vous ? *

Lors de vos absences, l'animal restera dans quel espace de votre habitation ? Aura-t-il accès au jardin ou à la cour ? Aura-t-il une niche à disposition ? *

Dans quel espace dormira votre chien pendant la nuit ? *

Qui se chargera de soigner et sortir l'animal ? Combien de temps par jour vous pouvez lui accorder en promenade ? *

Que ferez vous du chien pendant vos vacances ou absence de + de 24 H ? *

Quelle motivation vous pousse à adopter un animal ? *

Comment avez vous connu notre association ? *

Acceptez vous que nous fassions le suivis du chien ? *

OUI

NON

Acceptez vous de nous prévenir immédiatement si quelque problème que ce soit devait se présenter avec l'animal ? *

OUI

NON

Acceptez vous de nous remettre exclusivement l'animal si vous ne pouvez plus le garder ? *

OUI

NON

Qu'est ce qui vous pousserait à vous séparer de l'animal que vous aurez adopté chez nous ? *

En cas de séparation de couple, qui parmi vous gardera le chien ? *

L'ADOPTANT S'ENGAGE :

- A traiter l'animal correctement

- Lui donner une nourriture qui lui convienne

- Un habitat convenable

- Ne pas laisser l'animal dehors la nuit et pendant vos absences

- A le tenir à l'abri du chaud l'été et du froid l'hiver

- A le tenir en laisse les 6 premiers mois de l'adoption

- A lui faire porter une médaille

- A ne permettre à quiconque de maltraiter ou persécuter l'animal

- Stérilisé l'animal si cela n'a pas été fait le mois de l'adoption.

Je reconnais que ma responsabilité est engagée en ce qui concerne le bon devenir et le bien être de l'animal adopté. *