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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
FORMULAIRE DE SOUHAIT D’ADOPTION
Vous souhaitez adopter un chien ou un chat sous couvert d’une association. Notre association Cybèle-Les fées de l'espoir vous invite à remplir ce formulaire en guise de « premier contact ». Celui-ci nous permet d’avoir des détails sur vos souhaits, votre composition de famille, votre style de vie et ainsi vous orientez vers l'animal qui vous correspondra. Si vous trouvez votre bonheur par un autre biais, merci de nous prévenir. Ainsi que de n'importe quel changement pouvant modifier votre « fiche d'adoptant » (présence d'un autre animal, enfants, changement d'adresse….)
Nom et Prénom *
Adresse *
Code postal et ville *
Numéro de téléphone où vous êtes joignable ? *
Votre adresse e-mail ? *
Votre adresse de votre profil facebook (si vous êtes sur facebook) ?
Date de naissance *
Votre profession
Votre situation familiale *
Nom et prénom du conjoint
Quelle est sa date de naissance ? *
Sa profession
Avez vous le permis, vous ou votre conjoint ? *
oui
non
en cours de passage
Avez vous un véhicule personnel? *
oui
non
Pourquoi voulez-vous adopter ? (votre motivation en quelques lignes) *
Quelle distance êtes-vous prêt à parcourir si vous deviez aller le chercher *
entre en 0 et 50 kms
entre 50 kms et 100 kms
entre 100 et 200 kms
plus de 200 kms
Vous préférez ? *
un mâle
une femelle
indifférent
Quelle est la tranche d'âge que vous souhaitez, pour votre nouveau chien ? *
Avez-vous déjà repéré un animal que nous proposons à l’adoption ? *
oui
non
Quel est son nom ?
Avez-vous déjà eu un chien ? *
oui
non
Avez-vous déjà eu un chat? *
oui
non
Avez-vous actuellement d'autres animaux ? *
oui
non
Lesquels (chiens-chats-autres) ? Précisez merci. *
Comment de comportent vos animaux envers un chien inconnu (chez vous , en extérieur) *
Vous vivez ...? *
en appartement
balcon
maison
jardin
clôture
autre
si vous avez un jardin, la superficie est de : *
si clôture, quel type : *
Avez vous des enfants ? *
oui
non
Age des enfants ? *
L’arrivée d’un (autre) enfant sera-t-elle un obstacle à garder l’animal ? *
oui
non
Un membre de la famille souffre-t-il d'allergies (poussières, poils...) ? *
Etes-vous prêts à pallier à cette difficulté ?
Quel est le temps d’absence journalier estimé sans coupure (complètement seul ou avec congenère (s)) *
Où sera le chien pendant vos absences ? *
Combien de promenades prévoyez-vous (fréquence et durée) pour le chien et où ? *
Où vivra l'animal (maison ou dehors jour et nuit) *
Durant vos vacances, l’emmenez-vous avec vous ? *
oui
non
si vous ne l'emmenez pas où prévoyez vous de le mettre en garde ? *
Etes-vous prêt à éduquer un chien (propreté, bases de l’éducation) *
oui
non
Etes-vous conscient qu'il pourra demander patience, ténacité et éducation ? *
oui
non
Etes-vous conscient qu’il faudra peut-être plusieurs semaines avant que l’animal ne s’adapte à son nouvel environnement ? *
oui
non
Etes-vous conscient qu’un chien a besoin d’être sociabilisé (contacts quasi-quotidien avec différents congénères et humains, nombreuses sorties pour rencontrer toute sorte de situation etc.) *
oui
non
Vous sentez-vous prêt à vous investir pour sa sociabilisation ? *
oui
non
L’animal adopté sera-t-il utilisé pour travailler (sécurité, garde d’un terrain ou local, etc) ? *
oui
non
Acceptez-vous de recevoir la visite d'un membre de l’association avant l’adoption et après l’adoption? *
oui
non
Comment avez-vous connu l'association ? Où avez-vous vu nos publications ? *
Vous engagez-vous à donner des nouvelles régulières de l’animal que vous avez adopté ? *
oui
non
Avez-vous pris connaissance des formalités et des conditions d’adoption ? *
oui
non
Tous les membres de la famille est-elle d’accord sur le principe de l’adoption ? *
oui
non
Etes-vous conscient que l’adoption d’un animal implique des frais au quotidien (nourriture de qualité, vaccinations, visite vétérinaires de routine, vermifuge, traitement anti-parasitaire, etc.) ? *
oui
non
Etes-vous conscient qu’un animal peut, à tout moment, avoir besoin de soins coûteux (chirurgie pouvant dépasser les 1200 euros, traitement spécial à vie, nourriture vétérinaire, etc.) ? *
oui
non
Le cas échéant, êtes-vous prêt et pourrez vous financièrement à assumer ses frais ? *
oui
non
Quel est le nom de votre vétérinaire et quelles sont ses coordonnées?
Merci d'avoir répondu à ce long questionnaire, essentiel afin de mieux cerner vos attentes. Si vous êtes retenu(e) pour une adoption, il vous faudra amener/envoyer : • Une photocopie de votre pièce d’identité et de votre justificatif de domicile •
Les frais d’adoption 380 euros pour les chiots, 480 euros pour les adultes et 320 euros pour les séniors, pour les adoptions doubles, 650 les chiots et 850 les adultes, transport compris (en chèque ou virement ou PayPal) pour les chiens venant d'Espagne • Uniquement pour les bébés = un chèque de caution 500 euros pour les chiots, non encaissé et détruit dès la stérilisation effectuée (obligatoire avant l'âge de 9 mois) •
Pour les sauvetages en France -250 chiots - 350 adultes à discuter en fonction transport ou pas en France
Pour les chatons frais adoption 160 (identifié, primo vacciné, vermifuge et déparasitage externe) - 190 pour chaton vaccination complète - pour les adultes 250 stérilisé, vaccination complète et vermifuge - adoption double chatons 300 et adultes 400 -Uniquement pour les bébés = un chèque de caution 300 euros, non encaissé et détruit dès la stérilisation effectuée
Le certificat d'engagement et de connaissance, signé et complété sera à envoyer 7 jours avant adoption.
J’ai pris note que si je devais adopter un animal via l’association, les pièces justificatives demandées seront jointes à mon dossier d’adoption. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.