Webquest.fr
Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Programme personnalisé
Quel est votre nom et prénom ? *
Quel est votre nom sur Facebook ? *
Quelle est votre adresse mail ? *
Quel est votre numéro de téléphone ? *
Ou habitez vous ? *
Quel est votre âge ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Entre 18 et 29
Entre 30 et 44
Plus de 45
Quelle est votre taille ? *
Quel est votre poids ? *
Combien de kilos souhaitez vous perdre ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 et 5 kg
6 à 10 kg
11 à 15 kg
+ de 15 kg
Avez vous une alimentation équilibrée ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Oui
Non
Mangez vous plutôt ? *
Très gras
Beaucoup de féculents
Beaucoup de sucre
Pratiquez vous une activité sportive ? *
--- Sélectionnez un élément ---
oui
non
Avez vous des problèmes médicaux ? si oui lesquels ? *
Avez vous des allergies ? Si oui lesquelles ? *
Avez vous les problèmes suivants ? *
Fatigue
Rétention d'eau
Ballonement
Constipation
Stress
Cellulite
Grignotage
Douleurs articulaires
Soucis de sommeil
Maux de tête
Remontées acides
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.