Demande d'adoption

Nom de l'animal que vous souhaitez adopter *

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Numéro de téléphone *

Votre adresse email *

Pseudo Facebook *

Type de votre logement *

Maison

Appartement

Avec jardin

Sans jardin

Superficie de votre logement en m2 *

Si vous habitez en appartement, à quel étage se situe votre appartement? *

Si vous habitez-en appartement, avez-vous un balcon? *

Oui

Non

Votre balcon est-il sécurisé? *

Oui

Non

Comment votre balcon est-il sécurisé? *

Si votre balcon n'est pas sécurisé, acceptez-vous de le sécuriser avant l'arrivée de l'animal? *

Oui

Non

Si vous avez un jardin, quelle est sa superficie? *

Comment votre jardin est-il clôturé? *

Murs

Grillage

Haies

Non clôturé

Habitez-vous près d'une route très passante? *

Vivez-vous *

Seul(e)

En couple

Avez vous des enfants? *

Oui

Non

Combien? *

Quel âge ont ils? *

Quelle est votre profession? *

Quelle est la profession de votre conjoint? *

L'adoption d'un animal est-elle validée par l'ensemble des membres du foyer? Si non, qui et pourquoi? *

Des allergies sont-elles déjà présentes dans votre foyer? Si oui lesquelles? *

Avez-vous d'autres animaux déjà présents dans votre foyer? *

Oui

Non

Quels sont ces autres animaux? *

Chiens?

Chats?

Nacs?

Autres?

Combien de chiens? *

Quelles races, quels âges, quels sexes? *

Combien de chats? *

Quelles races, quels âges, quels sexes? *

Quels NACS? *

Quelles races, quels âges, quels sexes? *

Quels autres animaux? *

Quelles races, quels âges, quels sexes? *

Les animaux présents sont-ils à jour de leurs vaccins?

Oui

Non

Pourquoi? *

Le(s) chat(s) est(sont) il(s) dépisté(s) *

FIV?

FELV?

Ne sait pas

Chez quel vétérinaire vos animaux sont-ils suivis? *

Combien d'heures par jour en moyenne l'animal va-t-il rester seul? *

Si vous partez en weekend ou en vacances, qui va s'occuper de l'animal? *

Lors de vos absences, dans quelle partie de votre habitation, l'animal va-t-il rester? *

Dans quelle pièce de votre habitation, l'animal va-t-il dormir? *

Si vous deviez vous séparer d'avec votre conjoint, qui garderait l'animal? *

Avez-vous déjà recueilli un animal dans une association ou un refuge?

Oui

Non

En cas de problèmes de santé de l'animal, pourrez-vous assumer le coût financier des soins?

Oui

Non

Avez-vous déjà dû vous séparer d'un animal? *

Oui

Non

Pour quelles raisons? *

Quelles sont vos motivations pour adopter un animal en association? *

Comment avez-vous connu l'association? *

Acceptez-vous qu'une personne mandatée par l'association vienne faire une pré-visite à votre domicile afin de s'assurer des conditions d'accueil? *

Oui

Non

Pourquoi? *

Acceptez-vous de prévenir immédiatement l'association en cas de problème avec l'animal? *

Oui

Non

Acceptez-vous de nous remettre exclusivement l'animal si toutefois vous ne pouviez plus le garder? *

Oui

Non