Webquest.fr : Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
FORMULAIRE D'ADOPTION - Happy Together ASBL
Adopter un animal abandonné n’est pas un acte anodin.
Cette décision doit être mûrement réfléchie avant de vous lancer.
Si vous êtes décidé à accueillir un chien dans votre foyer, c’est jusqu’à la fin de sa vie, soit en moyenne 13 ans.
Nos protégés ont parfois vécu l’errance animale, la misère, voir la maltraitance. De par leur passé, il leur faudra du temps pour prendre confiance en eux et en l'humain.
Ils n’ont pas de base d’éducation et auront besoin de vous pour grandir et avancer dans la bonne direction, avec amour et bienveillance que vous pourrez leur apporter.
Nous vous remercions pour la confiance que vous placez en notre association pour effectuer cette formidable démarche d'adoption et de sauvetage.
Ce questionnaire n'a pas pour but de faire intrusion dans votre vie privée, mais nous aide à déterminer si le chien sera adapté à votre famille.
Merci de répondre à toutes les questions même si vous n'en voyez pas l'importance.
En cas de validation de votre dossier d'adoption, un acompte de 100 euros vous sera demandé. Cet acompte ne sera pas restitué en cas de désistement de votre part.
Comment avez-vous connu l'association ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Facebook
Site internet
Bouche à oreilles
Nom du chien que vous souhaitez adopter *
Si pas de nom de chien précis, veuillez préciser : Sexe / Age / Taille / Caractère *
Merci de préciser l'adresse e mail à laquelle nous pouvons vous contacter *
Merci de préciser le pseudonyme de votre profil Facebook *
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
PAYS *
Téléphone fixe *
Téléphone portable *
Votre âge *
Votre profession *
La profession de votre conjoint *
Avez-vous un(e) conjoint(e) ? Si oui, merci de préciser l'âge *
Votre conjoint est-il au courant de votre démarche ? *
Jours et horaires de travail pour vous + horaires hors domicile *
Jours et horaires de travail pour votre conjoint(e) + horaires hors domicile *
Détaillez les autres personnes qui vivent sous le même toit que le chien ( adultes et / ou enfants , précisez ) *
Avez-vous des enfants ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Oui
Non
Bientôt
Si vous avez des enfants, combien sont-ils et quel âge ont ils ? *
Vos enfants ont-ils déjà fréquenté des animaux de compagnie *
Un membre de votre famille souffre -t- il d'une allergie en rapport avec les animaux *
Votre conjoint(e) est il consentant à cette adoption *
Tous les membres de votre foyer sont-ils d'accord avec cette adoption ? *
Jours / Horaires auxquels nous pouvons vous joindre pour l'appel téléphonique *
Votre habitation se situe -t- elle *
A la campagne
En ville
En banlieue
Vous êtes *
--- Sélectionnez un élément ---
Propriétaire
Locataire
vous vivez ... *
--- Sélectionnez un élément ---
Maison à étages
Maison de plein pied
Appartement sans balcon ou terrasse
Appartement avec balcon ou terrasse
Autre
Votre jardin *
--- Sélectionnez un élément ---
est clôturé
n'est pas clôturé
Ne s'applique pas
Si vous vivez en appartement, préciser l'étage et si il y a un ascenseur *
Si vous vivez en appartement, préciser la superficie *
Si vous vivez en maison, préciser la superficie et la superficie du jardin *
Type de clôtures jardin *
Hauteur clôture jardin *
Hauteur portail *
Seriez-vous prêt à clôturer votre jardin si nécessaire ou à rehausser les clôtures existantes *
Combien d'animaux constituent votre foyer actuellement *
Si vous avez des animaux de compagnie, merci de nous en dire un peu plus : âge, chien, chat, ou autres, caractère (un maximum de détails) *
Si vous avez des animaux de compagnie, merci d'indiquer s'ils sont stérilisés *
Avez-vous déjà eu des animaux de compagnie par le passé *
Si vous avez eu des animaux de compagnie par le passé, lesquels ? *
Combien de temps votre chien restera -t- il seul dans la journée *
Ou restera votre animal de compagnie pendant vos absences *
--- Sélectionnez un élément ---
Dans la maison
Dans le garage
A l'extérieur
En votre absence le chien sera -t- il en contact avec vos autres animaux *
Avez-vous la possibilité d'isoler l'animal accueilli, même momentanément *
Combien de sorties dans le jardin prévoyez-vous *
Combien de sorties hors jardin prévoyez-vous (nombre + durée + fréquence) *
Que ferez-vous de votre animal pendant vos vacances *
Que ferez-vous de votre animal en cas de votre hospitalisation *
Avez-vous pensé à l'avenir de l'animal si il vous arrivait quelque chose *
Que pensez-vous de la stérilisation *
Etes-vous conscients de la charge financière que représente un animal (nourriture et vétérinaire). Pensez-vous pouvoir assumer cette charge *
Quel budget allez-vous consacrer à votre animal chaque mois ? (alimentation etc...) *
Avez-vous des connaissances en éducation canine *
Pensez-vous inscrire votre chien dans un club d'éducation canine *
Allez-vous faire appel à de l'aide en cas de problème ? Vous êtes-vous déjà renseigné ? *
Etes-vous conscient que nos chiens sont des rescapés et que vous allez SAUVER un animal ? *
Comment allez-vous sociabiliser votre animal ? *
Quels types de problèmes de comportement pensez-vous rencontrer ? *
Combien d'heures pensez-vous qu'un chien / chiot , puisse rester seul *
Combien de temps faudra -t-il d'après vous pour que le chien s'adapte à son nouvel environnement et à vous *
Quelles sont les raisons qui vous poussent à adopter un animal *
Quelles sont les raisons qui vous pousseraient à vous séparer de l'animal *
Avez-vous une autre demande d'adoption en cours auprès d'une autre association ? Si oui, à quelle étape est-elle ? *
Acceptez-vous de donner régulièrement des nouvelles du chien pour le suivi des adoptions *
Acceptez-vous de nous envoyer périodiquement des photos du chien et à les publier sur nos sites *
Acceptez-vous de nous prévenir en cas de difficultés ? (Afin que nous puissions vous conseiller) *
Acceptez-vous la visite d'un membre de l'association avant, ou après l'adoption *
Etes-vous en mesure de vous déplacer pour aller chercher le chien lors de son arrivée en France ou en Belgique *
Combien de kilomètres seriez-vous prêt à faire pour venir chercher le chien *
Avez-vous des questions spécifiques que vous souhaitez aborder lors de l'entretien téléphonique *
Avez-vous le permis de conduire ? *
Avez-vous un véhicule personnel ? *
Oui
Non
En fonction du lieu d'arrivée du chien en Belgique ou en France ( Belgique, Paris, Lyon ) est-il possible que vous veniez au lieu de rendez-vous ? *
Quel est le point d'arrêt du transporteur ou vous pouvez récupérer votre chien ? Belgique (Province de Liège ) ou Paris ou Lyon ? *
Si vous désirez un covoiturage de Paris vers Saussay (dpt 28) (si cela est possible) , un supplément de frais de transport de 30 euros vous sera réclamé. *
En cas de validation de votre dossier d'adoption, un acompte de 100 euros vous sera demandé. Cet acompte ne sera pas restitué en cas de désistement de votre part *
*
En cas de refus de votre demande, l'association n'est pas obligée de vous en fournir les motifs *
A NOTER :
*Un questionnaire incomplet ne pourra pas être traité par notre association
*Ce questionnaire sera transmis de manière sécurisée à l'association Happy Together Aimer Agir Adopter
*Ce questionnaire sera suivi ou d'un appel ou d'un mail de refus
*Nous nous efforçons de vous répondre dans les meilleurs délais
*Les animaux adoptés arrivent via Transporteur animalier en Belgique ou en France. En cas de covoiturage à un point d'arrêt, un supplément de 30 euros sera appliqué.
Happy Together Aimer Agir Adopter ASBL lutte pour le sauvetage et la protection d'animaux en détresse ( agrément n°0773.452.858 BE - RNA W283006578 - Siret 904 692 696 0019 FR )
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.
