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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Questionnaire Santé
Votre Nom & Prénom *
Votre date de naissance *
Votre adresse mail (aucun démarchage ne sera fait avec) *
Le nombre de personne dans votre foyer & futur bénéficiaire pour le contrat santé *
Les dates de naissances des membres du foyer qui bénéficieront du contrat *
Votre département *
Votre régime social *
--- Sélectionnez un élément ---
Régime général
Régime des indépendants
Régime agricole
Régime Alsace-Moselle
Régime dérogatoire assimilé régime général
Avez-vous déjà un contrat Santé en cours? *
Consultez-vous souvent, vous & votre famille un/des spécialiste(s) pratiquant des dépassements d'honoraires? *
--- Sélectionnez un élément ---
Jamais
Moins de 3 fois par an
Plus de 3 fois par an
Quel niveau de remboursement souhaitez-vous pour la pause d'un couronne dentaire de la même couleur que vos dents? *
--- Sélectionnez un élément ---
Remboursement "minimum"
Remboursement "moyen" (environ 300€)
Remboursement "maximm" (au delà de 300€)
Pourtez-vous, vous ou une personne de votre famille des lunettes? *
Oui
Non
En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous la prise en charge de prestations de confort (chambre particulière, journaux, aide à domicile...)? *
Oui
Non
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.