Questionnaire GAN Santé
Vous-êtes ? *
Nouvel assuré ?
Ancien assuré ?
Civilité *
Monsieur
Madame
Nom *
Prénom *
Date de naissance (Jour-Mois-Année) *
Téléphone *
Adresse email *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Qualité assuré *
--- Sélectionnez un élément ---
Chef de famille
Conjoint
Enfant
Autre
Régime social *
--- Sélectionnez un élément ---
Régime Général
Régime des travailleurs - non salariés
Régime Agricole
Profession exacte *
Vos besoins en santé :
Consultez-vous souvent, vous et votre famille, des spécialistes pratiquant des dépassements d'honoraires ? *
Jamais
Moins de 3 fois par an
Plus de 3 fois par an
Quel niveau de remboursement souhaitez-vous pour la pose d'une couronne dentaire de la même couleurs que vos dents ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Remboursement "minimum"
Remboursement "moyen" (environs 300€)
Remboursement "maximum" (au delà de 300€)
En cas d'hospitalisation, souhaitez vous la prise en charge de prestations de confort (chambre particulière, journaux, aide à domicile...) *
Oui
Non
Portez-vous, vous ou une personne de votre famille, des lunettes ? *
Non
Ponctuellement
En permanence
Souhaitez-vous garantir votre conjoint(e)? *
OUI
NON
Indiquer son Nom Prénom *
Indiquer sa date de naissance (Jour-Mois-Année) *
Régime social *
--- Sélectionnez un élément ---
Régime Général
Régime travailleurs - non salariés
Régime Agricole
Souhaitez-vous garantir vos enfants ? *
OUI
NON
Indiquer les Noms Prénoms *
Indiquer les Dates de naissances (Jour-Mois-Année) *
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.
