QUESTIONNAIRE DE SANTÉ NATUROPATHIQUE

NOM: *

PRÉNOM: *

ADRESSE: *

CODE POSTALE: *

VILLE: *

VOTRE MAIL: *

TÉLÉPHONE: *

DATE ET LIEU DE NAISSANCE: *

TAILLE (cm): *

POIDS ACTUEL (kg): *

POIDS DÉSIRÉ (kg): *

VOTRE TENSION: *

VOTRE GROUPE SANGUIN: *

VOTRE SITUATION FAMILIALE: *

CÉLIBATAIRE

MARIÉ

UNION LIBRE

VEUF

AUTRE: PRECISEZ

NOMBRE D'ENFANTS ET ÂGE *

MALADIE DEPUIS L'ENFANCE *

VARICELLE

ROUGEOLE

RUBÉOLE

ANGINE

OREILLONS

OTITE

ROSÉOLE

AUCUNE

AUTRES PRECISEZ

INTERVENTIONS CHIRURGICALES DEPUIS L'ENFANCE *

AMYGDALES

APPENDICITE

THYROIDE

AUCUNE

AUTRES PRECISEZ

VOTRE NAISSANCE ? *

PAR VOIE NATURELLE

PAR CÉSARIENNE

AVEZ VOUS EU A LA NAISSANCE ?

UN ALLAITEMENT MATERNEL

DU LAIT MATERNISÉ

AVEZ VOUS EU DES CHOCS ÉMOTIONNELS? *

VOTRE RESSENTI PAR RAPPORT À L'ENFANCE ? *

HEUREUSE

MALHEUREUSE

MITIGÉE

VACCINATION ? *

AUTRE PRÉCISEZ

TRAITEMENT EN COURS: *

DE QUAND DATE VOTRE DERNIER BILAN SANGUIN ? *

POUVEZ VOUS M'ENVOYER UNE COPIE DES RÉSULTATS ? *

VOTRE ENVIRONNEMENT EST: *

STRESSANT

PLUTÔT CALME

ENNUYANT

QUEL EST VOTRE PROFESSION ? *

VOUS TRAVAILLEZ ? *

A L'INTÉRIEUR

A L'EXTÉRIEUR

ASSIS

DEBOUT

DE JOUR

DE NUIT

NE TRAVAIL PAS

MANGEZ VOUS À DES HEURES ? *

RÉGULIÈRES

IRRÉGULIÈRES

DANS LE CALME

SUR LE POUCE

CONSOMMEZ VOUS DES PRODUITS *

BIOLOGIQUE

DE VOTRE JARDIN

DU SUPERMARCHÉ

VOUS CONSOMMEZ DE LA VIANDE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

VOUS CONSOMMEZ DE LA VOLAILLE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR DEMAINE *

VOUS CONSOMMEZ DE LA CHARCUTERIE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

VOUS CONSOMMEZ DU POISSON *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

VOUS CONSOMMEZ DES FRUITS DE MER *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

VOUS CONSOMMEZ DES OEUFS *

MATIN

MIDI

SOIR

BIO

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE ? *

PRODUITS LAITIERS DE VACHE (LAIT) *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

YAOURT LAIT DE VACHE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

FROMAGE LAIT DE VACHE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

PRODUITS LAITIERS CHÈVRE OU BREBIS (LAIT) *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

YAOURT CHÈVRE OU BREBIS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

FROMAGE CHÈVRE OU BREBIS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES HUILES DE CUISSON *

OLIVE

NOIX

COLZA

TOURNESOL

ARACHIDES

AUTRES PRÉCISER

LES HUILES POUR SALADE *

OLIVE

COLZA

NOIX

TOURNESOL

ARACHIDES

AUTRES PRÉCISER

LE PAIN *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

BLANC

COMPLET

INDUSTRIEL

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LE PÂTES *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

BLANCHE

COMPLÈTE

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LE RIZ *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

BLANC

COMPLET

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LE QUINOA *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LA SEMOULE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES LENTILLES *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES HARICOTS BLANCS & POIS CHICHES *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES LEGUMES CUITS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES LÉGUMES CRUS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

POMMES DE TERRE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES GRAINES GERMÉES *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES JUS LACTO FERMENTÉS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES FRUITS CRUS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES FRUITS CUITS (COMPOTE, CONFITURE) *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES FRUITS ROUGES *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES FRUITS SECS (FIGUES,RAISINS,DATTES ETC) *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES OLÉAGINEUX (AMANDES, NOISETTES, NOIX, NOIX DE CAJOU, NOIX DU BRESIL ETC) *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIENS DE FOIS PAR SEMAINE *

LES JUS DE FRUITS INDUSTRIELS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES JUS DE FRUITS MAISON *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES JUS DE LÉGUMES INDUSTRIELS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES JUS DE LÉGUMES MAISON *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

BIO

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES PATISSERIES, VIENNOISERIES DU COMMERCE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES PATISSERIES MAISON *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

LES PLATS PRÉPARÉS INDUSTRIELS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

QUANTITÉ D'EAU PAR JOUR *

- 1 LITRE

+ 1 LITRE

ROBINET

MINÉRALE

SOURCE

GAZEUSE

JAMAIS

THÉ *

MATIN

MIDI

SOIR

VERT

NOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

INFUSION TISANE *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

CAFÉ *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

SODAS *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

VIN *

MATIN

MIDI

SOIR

JAMAIS

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE *

MODES DE CUISSON *

COCOTTE MINUTE

VAPEUR

ÉTOUFFÉE

FOUR

FOUR MICRO ONDES

FRITURE

GRILLADE PLANCHA

GRILLADE BARBECUE CHARBON DE BOIS

VIVEZ VOUS À : *

LA CAMPAGNE

EN VILLE

SOUFFREZ VOUS RÉGULIÈREMENT DE TROUBLE ORL *

OUI

NON

RHUMES

SINUSITES

OTITES

ALLERGIES

AU RÉVEIL, AVEZ VOUS LES MUSCLES ET LES ARTICULATIONS RIGIDES ? *

OUI

NON

FUMEZ VOUS ? *

OUI

NON

DEPUIS COMBIEN D'ANNÉES

COMBIEN PAR JOUR

AVEZ VOUS ESSAYÉ D'ARRÊTER

OUI

NON

SI OUI COMMENT ? ET COMBIEN DE TEMPS

AVEZ VOUS ARRÊTEZ DÉFINITIVEMENT

OUI

NON

SI NON POURQUOI AVEZ VOUS RECOMMENCÉ

CONSOMMEZ VOUS RÉGULIÈREMENT DE L'ALCOOL *

OUI

NON

SI OUI

LE MIDI

LE SOIR

QUELLE EST LA QUANTITÉ PAR JOUR ?

QUEL(S) ALCOOL(S) ?

A QUELLE HEURE VOUS COUCHEZ VOUS ? *

A QUELLE HEURE VOUS LEVEZ VOUS ? *

EST CE QUE VOUS VOUS ENDORMEZ FACILEMENT? *

OUI

NON

EST CE QUE VOUS DORMEZ D'UN SOMMEIL? *

PROFOND

PERTURBÉ

VOUS RÉVEILLEZ VOUS LA NUIT? *

OUI

NON

POURQUOI ? ET L' HEURE

EST CE QUE VOUS FAITES DES RÊVES ? *

OUI

NON

EST CE QUE VOUS RONFLEZ ? *

OUI

NON

COMMENT VOUS RÉVEILLEZ VOUS LE MATIN ? *

EN FORME

FATIGUÉ(E)

EST CE QUE VOUS PRATIQUEZ UN OU DES SPORTS *

OUI

NON

COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE ET DURÉE ? *

AVEZ VOUS DES PROBLÈMES DE TRANSIT INTESTINAL ? *

ALLEZ VOUS À LA SELLE TOUS LES JOURS ? *

OUI

NON

SI NON À PRÉCISER

2 JOURS

3 JOURS

4 JOURS

+ DE 5 JOURS

VOS SELLES SONT : *

ODORANTES

CONSISTANTES

MOULÉES

DÉCHIQUETÉES

LIQUIDES

AVEZ VOUS DE BALLONNEMENTS ? *

OUI

NON

SI OUI À QUEL MOMENT ?

AVEZ VOUS DES GAZ ? *

OUI

NON

SI OUI A QUEL MOMENT

AVEZ VOUS EU DE HÉMORROÏDES ? *

OUI

NON

AVEZ VOUS EU DES SAIGNEMENTS ? *

OUI

NON

AVEZ VOUS DES PROBLÈMES DE CIRCULATION ? *

OUI

NON

JAMBES LOURDES

PIEDS QUI GONFLENT

VARICES

NOMBRE DE MICTIONS PAR JOUR ? *

VOS URINES SONT JAUNES ? *

LE MATIN

LE MIDI

LE SOIR

VOS URINES SONT CLAIRES ? *

LE MATIN

LE MIDI

LE SOIR

AVEZ VOUS DES FUITES URINAIRES ? *

OUI

NON

QUALITÉ DE LA PEAU ? *

SÈCHE

GRASSE

MIXTE

ACNÉ

BOUTONS

COUPEROSE

EST CE QUE VOUS BRONZEZ FACILEMENT ? *

OUI

NON

EST CE QUE VOUS AVEZ DES COUPS DE SOLEIL ? *

OUI

NON

EST CE QUE VOUS TRANSPIREZ FACILEMENT ? *

OUI

NON

TRANSPIRATION ? *

LOCALE

GÉNÉRALE

TRANSPIRATION ? *

A L'EFFORT

AU REPOS

SI STRESS

NOCTURNE

PRENEZ VOUS DES BAINS? *

OUI

NON

SI OUI COMBIEN PAR SEMAINE ?

PRÉFÉREZ VOUS L'EAU POUR VOTRE DOUCHE ? *

FROIDE

TIÈDE

CHAUDE

TRÈS CHAUDE

POSSÉDEZ VOUS DES AMALGAMES EN BOUCHE (PLOMBAGES OU COURONNES MÉTALLIQUES ? *

OUI

NON

PERDEZ VOUS VOS CHEVEUX DE FAÇON IMPORTANTE ? *

OUI

NON

VOS CHEVEUX SONT-ILS DÉVITALISÉS ? *

OUI

NON

RÈGLES À QUEL ÂGE?

RÉGULIÈRES

OUI

NON

FLUX

CAILLOTS

DOULOUREUSES

DURÉE

PERTE VAGINALES

AVEZ VOUS EU DES CYSTITES ?

OUI

NON

SI OUI EST CE QUE CELA VOUS ARRIVE RÉGULIÈREMENT ?

OUI

NON

UTILISEZ VOUS UN CONTRACEPTIF ?

HORMONAL

PILULE

STÉRILET

AUTRE

DÉSIR DE GROSSESSE ?

OUI

NON

GROSSESSE EN COURS ?

OUI

NON

MÉNOPAUSE ?

OUI

NON

SI OUI DEPUIS QUAND ?

RESSENTEZ VOUS DES TROUBLES LIÉS À LA PRÈMÉNOPAUSE OU MÉNOPAUSE ?

BOUFFÉES DE CHALEUR

PRISE DE POIDS

AUTRES

AVEZ VOUS DES PROBLÈMES SPÉCIFIQUES ?

AVEZ VOUS OBSERVER UN BESOIN D'URINER PLUS FRÉQUENT?

OUI

NON

EST-IL ?

AGITÉ

HYPERACTIF

STRESSÉ

EST-IL ANGOISSÉ?

OUI

NON

EPROUVE T-IL UN SENTIMENT DE?

DÉVALORISATION

MANQUE DE CONFIANCE EN LUI

EST-IL EN PÉRIODE DE CROISSANCE INTENSE

OUI

NON

1A- JE ME SENS TENDU(E) OU ÉNERVÉ(E) *

3- LA PLUPART DU TEMPS

2- SOUVENT

1- DE TEMPS EN TEMPS

0- JAMAIS

2D- JE PRENDS PLAISIR AUX MÊME CHOSES QU' AUTREFOIS *

0- OUI TOUT AUTANT

1- PAS AUTANT

2- UN PEU SEULEMENT

3- PRESQUE PLUS

3A- J'AI UNE SENSATION DE PEUR COMME SI QUELQUE CHOSE ALLAIT M'ARRIVER *

3- OUI, TRÈS NETTEMENT

2- OUI, MAIS CE N'EST PAS GRAVE

1- UN PEU, MAIS CELA NE M'INQUIÈTE PAS

0- PAS DU TOUT

4D- JE RIS FACILEMENT ET VOIS LE BON CÔTÉ DES CHOSES *

0- AUTANT QUE PAR LE PASSÉ

1- PLUS AUTANT QU'AVANT

2- VRAIMENT MOINS QU'AVANT

3- PLUS DU TOUT

5A- JE ME FAIS DU SOUCI *

3- TRÈS SOUVENT

2- ASSEZ SOUVENT

1- OCCASIONNELLEMENT

0- TRÈS OCCASIONNELLEMENT

6D- JE SUIS DE BONNE HUMEUR *

3- JAMAIS

2- RAREMENT

1- ASSEZ SOUVENT

0- LA PLUPART DU TEMPS

7A- JE PEUX RESTER TRANQUILLEMENT ASSIS(E) A NE RIEN FAIRE ET ME SENTIR DÉCONTRACTÉ(E) *

0- OUI, QUOI QU'IL ARRIVE

1- OUI, EN GÉNÉRAL

2- RAREMENT

3- JAMAIS

8D- J'AI L'IMPRESSION DE FONCTIONNER AU RALENTI *

3- PRESQUE TOUJOURS

2- TRÈS SOUVENT

1- PARFOIS

0- JAMAIS

9A- J' ÉPROUVE DES SENSATIONS DE PEUR ET J'AI L'ESTOMAC NOUÉ *

0- JAMAIS

1- PARFOIS

2- ASSEZ SOUVENT

3- TRÈS SOUVENT

10D- JE NE M'INTÉRESSE PLUS À MON APPARENCE *

3- PLUS DU TOUT

2- JE N'Y ACCORDE PAS AUTANT D'ATTENTION QUE JE DEVRAIS

1- IL SE PEUT QUE JE N'Y FASSE PLUS AUTANT ATTENTION

0- J'Y PRÊTE AUTANT D'ATTENTION QUE PAR LE PASSÉ

11A- J'AI LA BOUGEOTTE ET N'ARRIVE PAS À TENIR EN PLACE *

3- OUI, C'EST TOUT À FAIT LE CAS

2- UN PEU

1- PAS TELLEMENT

0- PAS DU TOUT

12D- JE ME RÉJOUIS D'AVANCE À L'IDÉE DE FAIRE CERTAINES CHOSES *

0- AUTANT QU'AVANT

1- UN PEU MOINS QU'AVANT

2- BIENS MOINS QU'AVANT

3- PRESQUE JAMAIS

13A- J'ÉPROUVE DES SENSATIONS SOUDAINES DE PANIQUE *

3- VRAIMENT TRÈS SOUVENT

2- ASSEZ SOUVENT

1- PAS TRÈS SOUVENT

0- JAMAIS

14D- JE PEUX PRENDRE PLAISIR À UN BON LIVRE OU UNE BONNE ÉMISSION RADIO OU TÉLÉ *

0- SOUVENT

1- PARFOIS

2- RAREMENT

3- TRÈS RAREMENT