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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Inscription "Loisir adultes" - Saison 2022-2023
I M P O R T A N T
Choisissez ce formulaire pour vous inscrire dans l'un de nos cours ADULTES
- Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de nos entraîneurs par mail à atgrs.club@gmail.com
- Si vous enregistrez plusieurs inscriptions, ne les regroupez pas, enregistrez chaque inscription séparément.
- Nos cours s'adressent aux femmes et aux hommes, nos séances sont mixtes.
- Pour recevoir un accusé de réception, renseignez votre adresse mail quand le système vous le demandera. Le club est informé automatiquement.
DATE LIMITE INSCRIPTION :
Aucune
A D H E R E N T
Nom : *
Prénom : *
Date naissance : *
Lieu naissance : *
Nationalité : *
Adresse résidence principale : *
Code postal et VILLE : *
Adresse eMail principale (dédiée à l'envoi de la licence et des convocations) : *
Téléphone portable principal (pour vous joindre en cas d'urgence) : *
C O T I S A T I O N
NOUVEAU : Le montant de la licence et le montant de la cotisation sont dorénavant affichés séparément.
Licence non compétitive :
+ 25,50€ (part Fédérale)
+ 7,80€ (part Régionale)
+ 3€ (part Départementale)
+ 8,96€ (assurance)
+ 0,99€ (part Sacem)
LICENCE = 46,25€
+ 3,75€ frais de dossier club
TOTAL = 50€
Licence non compétitive : *
+50€ (OBLIGATOIRE)
Précisez la(les) séance(s) adultes choisie(s) : *
+155€ Classic'Mouv - Lundi 19h30-21h (danse classique, gratuit pour les licenciés Compétitions)
+155€ Body'Mouv - Mardi 20h-21h + Jeudi 20h-21h (cardio et gainage, gratuit pour les licenciés Compétitions)
+105€ Body'Mouv - Mardi 20h-21h (cardio et gainage, gratuit pour les licenciés Compétitions)
+105€ Body'Mouv - Jeudi 20h-21h (cardio et gainage, gratuit pour les licenciés Compétitions)
+35€ Body'Mouv - Carte 10 séances (cardio et gainage, gratuit pour les licenciés Compétitions)
+10€ Licence bienfaiteur ou donateur (entrées Galas/Compétitions à tarif réduit toute la saison)
+10€ Licence photographe ou sameraman (entrées Galas/Compétitions à tarif réduit toute la saison)
+10€ Licence chauffeur du minibus (réservé aux Gaulois du club !)
Merci de confirmer votre catégorie d'âge : *
Moins de 18 ans
19-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
Plus de 55 ans
Si l'adhérent est MINEUR, vous confirmez être un de ses parents, grands-parents ou un représentant légal : *
OUI
NON
Je suis MAJEUR
Mention des réductions applicables : *
-15€ réduction Ticket Sport (facture Ville de Thionville)
-15€ réduction VitalSport ou Forum des Associations (présentation du coupon ATGRS)
-25€ réduction School'Mouv (présentation du coupon ATGRS)
-25€ réduction Thi'Pass'Sport (confirmation Ville de Thionville)
-30€ réduction Pass Vie Associative (présentation du coupon Moselle)
-50€ réduction Pass Sport (lettre du Ministère de l'Education Nationale)
-50€ réduction inscription du même adhérent à un 2ème cours
-40€ réduction 2ème adhérent inscrit
-60€ réduction 3ème adhérent inscrit
Je n'ai pas de réduction
L'ATGRS applique aussi des réductions pour plus de 3 enfants. Contactez-nous au 06 08 34 49 51.
Mode de règlement souhaité : *
--- Sélectionnez un élément ---
Carte bancaire en 1 fois (recommandé, sans frais, avec facture online)
Prélèvement en 1 seule fois (le 10 du mois suivant l'inscription)
Prélèvement en 4 fois (du 10 septembre au 10 décembre)
Prélèvement en 10 fois (frais 5€, du 10 septembre au 10 juin)
Chèque en 1 fois (sans frais sauf rejet, à l'ordre de ATGRS)
Chèque en 3 fois (sans frais sauf rejet, à l'ordre de ATGRS)
Chèques vacances (+20€ commission ANCV, environ 7% du montant)
Espèces en 1 fois (pas de règlement échelonné)
Voir les précisions sur les conditions tarifaires : *
--- Sélectionnez un élément ---
OUI
NON
Les tarifs de la saison 2022-2023 ont été votés en Assemblée Générale de Septembre 2021.
Le tarif total couvre :
- les frais de licence fédérale, régionale et départementale,
- les frais d'engagements aux compétitions de la saison,
- les frais de matériel didactique des ensembles,
- la prime d'assurance,
- et la taxe Sacem (musique)
auxquels s'ajoutent :
- les charges d'encadrement par le personnel,
- et les indemnités des bénévoles de l'ATGRS.
La cotisation ne couvre pas :
- les frais de déplacement en compétition,
- les frais de repas et d'hébergement en compétition,
- et les fournitures des galas.
Quel que soit le mode et la fréquence de versement que vous choisissez, la première échéance sera au minimum le montant de la licence que l'ATGRS a l'obligation de souscrire auprès de la Fédération Française de Gymnastique. Ce montant ne sera donc jamais remboursable pour quelque motif que ce soit.
Les règlements en plusieurs fois seront dûs jusqu'au dernier, même en cas de changement de banque ou de décalage suite à un rejet.
Si vous rencontrez des problèmes en cours d'année, contactez-nous pour modifier votre échelonnement : nous sommes à votre disposition.
Au 1er Janvier 2022, les frais de rejet appliqués par notre banque sont de l'ordre de 12€ pour les chèques sans provisions ou les prélèvements rejetés.
Les frais de prélèvement en 10 fois s'élèvent à 5€.
Ces montants sont susceptibles d'ajustements par la banque, indépendamment de notre volonté. Nous vous prions de bien vouloir nous en excuser.
C O N T A C T
Les coordonnées du parent principal sont différentes de celles de l'adhérent *
--- Sélectionnez un élément ---
OUI, compléter les informations ci-dessous
NON, je suis MAJEUR
NOM et PRENOM du parent principal :
Téléphone du parent principal (si différent de celui de la gymnaste) :
Adresse eMail du parent principal (si différent de celui de la gymnaste) :
Souhaitez-vous nous communiquer les coordonnées d'une autre personne ? *
--- Sélectionnez un élément ---
OUI
NON
NOM et PRENOM de la personne supplémentaire :
Adresse secondaire :
Téléphone portable secondaire :
Adresse eMail secondaire :
S C O L A R I T E
Si vous avez(aviez) des enfants, dans quel établissement scolaire est(sont)il(s) inscrit(s) / l'inscririez-vous ?
J'ai un ou plusieurs enfants
Je n'ai pas d'enfant
Victor Hugo (primaire Section Sportive) *
Erreur
Victor Hugo (hors Section Sportive) *
Erreur
IND Providence *
Erreur
St Pierre Chanel *
Erreur
Charlemagne *
Erreur
Colbert *
Erreur
Jean Mermoz *
Erreur
Milliaire *
Erreur
Autre / Je ne sais pas *
Erreur
S A N T E
Cochez toutes les affirmations qui sont vraies (s'il y en a) :
Un membre de la famille directe de l'adhérent est décédé subitement sans explication
L'adhérent a déjà ressenti une douleur dans la poitrine, palpitations, malaise
L'adhérent est asthmatique ou a déjà eu une crise d'asthme
L'adhérent a déjà perdu connaissance (quelle que soit la raison)
L'adhérent a été contraint d'arrêter le sport pour raison médicale (pas pour accident)
L'adhérent vient de débuter un nouveau traitement médical de longue durée
L'adhérent a des douleurs, manque de force, raideur(s) gênant(e)(s)
L'adhérent vient de reprendre le sport après une longue convalescence
L'adhérent a été opéré il y a moins d'1 an
L'ancien certificat médical de l'adhérent date de plus de 3 ans/saisons
L'adhérent s'entraîne plus de 10 heures par semaine (performance, nationale)
L'adhérent évolue au niveau Coupe Formation, National ou Elite
L'adhérent s'inscrit à l'ATGRS pour la première fois
L'adhérent(ou son représentant) souhaite avoir un avis médical préalable avant de faire de la gym
A T T E S T A T I O N S
Autorisation parentale en cas d'urgence (si non, faites un courrier écrit au Comité Directeur):
OUI
NON
L'adhérent accepte de/Son représentant autorise l'adhérent à participer, sous la responsabilité de cadres majeurs, tout au long de la saison sportive, à toutes les activités organisées par l'ATGRS *
Erreur
En cas d'accident, l'adhérent accepte/Son représentant autorise l'ATGRS à prévenir la famille dans les plus brefs délais *
Erreur
En cas d'urgence, l'adhérent accepte/Son représentant autorise les responsables de l'ATGRS à prendre toutes les mesures nécessaires, notamment en cas d'hospitalisation *
Erreur
Précisez (s'il y en a) les informations médicales à transmettre aux médecin (allergies, contre-indication médicale, traitement régulier, ou autre directive importante) :
D E O N T O L O G I E
Vous vous opposez à l'un des engagements qui suit (si oui, faites un courrier écrit au Comité Directeur) :
OUI
NON
L'adhérent s'engage à être présent à tous les entraînements, stages, compétitions et manifestations. *
Erreur
L'adhérent s'engage à régler, à chaque échéance, sa part de frais relatifs aux déplacements compétitifs. *
Erreur
L'adhérent autorise le club, la FFGym et ses structures déconcentrées à le filmer et/ou le photographier aux entraînements, stages, compétitions et/ou sélections aux fins de communication papier ou électronique, y compris sur les réseaux sociaux *
Erreur
L'adhérent a lu et accepte le Règlement Intérieur de l'ATGRS dont il a pris connaissance sur le site *
Erreur
L'adhérent se munit à chaque séance du matériel nécessaire à la pratique de la GR, de sa bouteille d'eau et se présente correctement coiffé/équipé pour sa sécurité *
Erreur
L'adhérent s'engage à rendre le dossier d'inscription complet dans les meilleurs délais (le 10 Septembre pour les compétitions, dès l'inscription pour les loisirs)) *
Erreur
Voir les détails du DROIT A L'IMAGE : *
OUI
NON
DROIT A L'IMAGE :
J’autorise l’ATGRS, la Fédération Française de Gymnastique (FFGym), les Comités Départementaux et les Comité Régionaux :
- à prendre des photographies de moi et/ou me filmer dans le cadre des activités auxquelles je participe dans le cadre de mon inscription ;
- à utiliser et diffuser mon image sur les supports de communication privés de type revue sportive, affiche, banderole, totem, et tous panneaux d’affichages ;
- à utiliser et diffuser mon image sur leur site internet, plateformes, newsletter, applications, réseaux sociaux, magasines et tout support de communication connu ou inconnu à ce jour ;
le tout, sans contrepartie d’aucune sorte sur tout le territoire national et dans le monde entier pour une durée d’une saison sportive à compter de la signature de la présente autorisation.
Voir les détails sur la PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES : *
OUI
NON
PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES :
L’ATGRS ne collecte pas d’autres données personnelles que celles mentionnées ci-dessus qui sont celles que ses adhérents saisissent volontairement via ses formulaires.
L'ATGRS n'utilise pas de cookies et ne stocke aucune information technique ou adresse IP.
Les données à caractère personnel ainsi recueillies sont exclusivement traitées par l’ATGRS pour satisfaire les besoins des licenciés et fournir les services qu’ils demandent : pour améliorer l’expérience des adhérents, pour la sécurité des personnes pendant la pratique sportive et en conformité avec la législation applicable à la protection des données à caractère personnel.
Les données sont traitées de façon strictement confidentielle, par la Présidente et la Vice-Présidente de l'ATGRS.
Sur demande justifiée, seuls les membres du Bureau Directeur et les salariés y ont accès. L'accès aux données est protégé.
Toute utilisation a des fins statistiques sera anonymisée.
La conservation des données, sous quelque forme que ce soit, se limite à 3 ans.
En application de la législation relative à la protection des données personnelles, nos licenciés disposent d'un droit d'accès aux données les concernant.
J'autorise et j'accepte les conditions d'utilisation de mes données personnelles par l'ATGRS aux conditions mentionnées ci-avant : *
OUI
NON
F I N A L I S A T I O N
Etape 1 : Pièces constituant votre dossier :
...... un "Certificat médical de non-contre-indication de la pratique de la gymnastique rythmique"
...... un RIB pour le règlement par prélèvement en 1 fois
En validant ce formulaire, vous autorisez (A) ATGRS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte (mandat), et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l'ATGRS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
...... un RIB pour le règlement par prélèvement en 4 fois
En validant ce formulaire, vous autorisez (A) ATGRS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte (mandat), et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l'ATGRS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
...... un RIB pour le règlement par prélèvement en 10 fois
En validant ce formulaire, vous autorisez (A) ATGRS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte (mandat), et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l'ATGRS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
...... vos 3 chèques, ils seront échelonnés sur les 3 mois suivant l'inscription
...... votre chèque du montant TOTAL de l'inscription, il sera déposé le mois suivant l'inscription
...... Nous recevrons une confirmation électronique de votre règlement par carte bancaire.
Pour régler par carte bancaire, rendez-vous sur le site sécurisé de BilletWeb ci-dessous
(tapez l'adresse dans votre navigateur ou faites un copier/coller) :
https://www.billetweb.fr/atgrs-inscriptions-loisirs-2022-2023&src=agenda
Vous pourrez imprimer immédiatement une facture justificative pour vos besoins.
! Exigez un reçu pour votre règlement en espèces, l'ATGRS en conservera une copie pour preuve de votre paiement
...... la facture de votre inscription aux Tickets Sports d'été
...... le bon de réduction VITAL SPORT ou FORUM ASSOCIATIF que vous avez reçu lors de votre passage au stand Décathlon de l'ATGRS
...... le bon de réduction SCHOOL MOUV reçu par votre enfant lors d'une séance de découverte prestée par l'ATGRS dans son école
...... le mail de la commune de Thionville confirmant le droit à la réduction THI PASS SPORT pour votre enfant
...... le carton original PASS VIE ASSOCIATIVE que vous avez reçu du département
...... le courrier du Ministère de l'Education Nationale confirmant l'obtention du PASS SPORT pour votre enfant
Etape 2 : Envoyez votre dossier COMPLET par courrier
Compétitions : au plus tard le 10 SEPTEMBRE
Loisirs : au moment de votre inscription
ATGRS chez Mme Heymer
14a Rue des Jardins Fleuris
VEYMERANGE
57100 THIONVILLE
Attention : NOS ENTRAINEURS NE SONT PAS AUTORISES A ACCEPTER LES DOSSIERS !
N'IMPRIMEZ PAS CE FORMULAIRE, nous le recevons automatiquement par Mail !
Etape 3 : Votre assurance
Une fois votre inscription complétée, votre cotisation réglée et votre licence enregistrée (avec assurance de base) par notre Comité Directeur à la Fédération Française de Gymnastique, vous recevrez un eMail pour accéder à votre licence électronique et aux options d'assurance complémentaire.
Surveillez votre messagerie !
Etape 4 : Votre licence
Pour accéder à votre licence, ouvrez votre compte licencié (c'est gratuit) sur www.ffgym.fr
Clickez sur Espace licencié/Ma licence/Ma PhotoGym pour ajouter votre selfie
Clickez ensuite sur Espace licencié/Ma licence/Mon attestation de licence pour imprimer votre licence.
Bonne saison sportive !
Le Comité Directeur
Etape 5 : Le suivi de votre dossier
Votre inscription nous parviendra automatiquement dès que vous aurez cliqué sur le bouton VALIDER.
Le Comité Directeur fera de son mieux pour traiter vos dossiers et demandes dans des délais convenables. Les membres sont bénévoles et ce travail administratif est fait le soir et les week-ends.
Tous vos documents sont scannés, sauvegardés puis détruits conformément aux obligations légales.
Si toutefois vous avez des questions, remarques, exigences ou réclamations, adressez-les par écrit à :
-- pour vos questions administratives au Comité : atgrs.inscriptions@gmail.com
-- pour vos questions d'organisation aux Entraîneurs : atgrs.club@gmail.com
Nous vous remercions de votre compréhension
La Direction
En saisissant votre adresse mail dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de votre inscription.
Votre adresse courriel :
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.