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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Formulaire de demande pour être Famille d'Accueil Chiens Chiots
Refuge des Bérauds - 2 rue des Frères Lumière - 26100 Romans
Tél : 04 75 02 14 20 - mail : contact.berauds26@gmail.com
Dossier n° :
Vous souhaitez devenir Famille d'Accueil pour un chien ou des chiots. Nous vous invitons à remplir ce formulaire en guise de « premier contact ».
Celui-ci nous permet de connaître les conditions d’accueil que vous pouvez offrir à un animal ainsi que de cibler vos attentes. L'animal reste sous la responsabilité du refuge pendant votre accueil.
Vous ne devez prendre aucune décision sans nous consulter auparavant y compris pour des problèmes nécessitant une visite chez le vétérinaire.
Vous souhaitez accueillir en FA : *
Un chien adulte ou âgé
Des chiots
Avez-vous une expérience de Famille d'Accueil pour des chiens ou des chiots ? *
Nom & Prénom *
Date de naissance *
Votre situation familiale : *
En couple
Célibataire
Profession / Horaires de travail *
Adresse *
Ville & Code Postal *
Téléphone *
Adresse mail *
Votre lieu de vie : *
Maison avec jardin ou terrain
Maison de ville
Maison de plain pied
Appartement avec ascenseur
Appartement sans ascenseur
Appartement avec balcon ou terrasse
Avez-vous des enfants ? *
Oui
Non
Si oui : moins de 3 ans
Si oui : plus de 3 ans
Avez-vous déjà des animaux ? *
Chien
Chats
NAC
Pas d'animaux
Si oui, combien d'animaux avez-vous ? *
S vous possédez des chiens, merci de préciser la race *
Durée de votre absence dans la journée ? *
Pour quelles raisons, souhaitez-vous devenir Famille d'Accueil ? *
Je m'engage à toujours respecter son bien-être et à prévenir le refuge en cas de difficulté.
Date / Signature *
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.