Formulaire d'inscription à l'ACPC

Ce formulaire vous permet de vous inscrire ou de renouveler votre adhésion à l'ACPC

Veuillez cocher votre réponse *

Je souhaite m'inscrire à l'ACPC

Je souhaite renouveler mon adhésion à l'ACPC

Merci de ne renouveler votre adhésion qu'à partir du 15/11/2024 et avant le 31/12/2024

Autre n° de tél en cas d'urgence *

Etes-vous déjà pilote ? *

OUI

NON

Indiquez votre n° de licence pilote FRA ... *

Vos coordonnées ont-elles changé depuis votre dernière inscription à l'ACPC ? *

OUI

NON

Il s'agit d'une première inscription

Avant de vous inscrire, veuillez consulter les informations sous ce lien : http://www.acp-cholet.fr/apprendre-a-piloter/

Merci de consulter également les tarifs ici : http://www.acp-cholet.fr/tarif-inscription/

2- Photo d'identité, format .jpg ou autres à transmettre ici : vice-president@acp-cholet.fr

6- Un forfait pédagogique comprenant le manuel de vol, livret de progression, photocopie et diverses cartes vous sera demandé à l'inscription seulement. Montant : 160.00 €

Votre date de naissance : *

Votre ville de naissance et code postal : *

Adresse actuelle (n° rue) : *

Indiquez votre statut *

Pilote

Elève pilote

Indiquez vos licences détenues *

PPL(A)

LAPL(A)

ULM

ATPL

Autres

Indiquez vos qualifications et dates de fin de validité *

SEP

MEP

F-CL (Anglais)

Vol de nuit

Voltige

Certificat médical classe 1

Certificat médical classe 2

Fin de validité SEP : *

Fin de validité MEP : *

Fin de validité FI : *

Fin de validité FE : *

Fin de validité F-CL (Anglais) : *

Fin de validité du certificat médical classe 1 : *

Fin de validité du certificat médical classe 2 : *

L'adhésion à la FFA est obligatoire. Souhaitez-vous confier votre inscription FFA à l'ACPC ? *

OUI

NON

Accédez à tout moment à votre espace SMILE en cliquant sur le lien suivant pour créer votre compte et mettre à jour votre fiche. https://smile.ff-aero.fr/SMILE_II?LIC=1

Indiquez votre numéro de licence FFA hors club : *

Choisissez votre formule *

Formule 1 : PACK COMPLET Licence FFA 78 € + assurance et assistance de base 14 € (captital décès/invalidité 10 000 €) + abonnement 49 € d'un an à Info Pilote : 141.00 €

Formule 2 : Licence FFA 78 € + assurance et assistance de base 14 € (capital décès/invalidité 10 000 €) : 92.00 €

Choisissez votre option (Facultatif) *

Option A (Capital décès/invalidité 50 000 €) 80.00 €

Option B (Capital décès/invalidité 115 000 €) 160.00 €

Option C (Capital décès/invalidité 150 000 €) 210.00 €

Option D (Capital décès/invalidité 200 000 €) 260.00 €

Option E (Capital décès/invalidité 250 000 €) 330.00 €

Option F (Capital décès/invalidité 300 000 €) 430.00 €

Sans option

Bénéficiaires de l'assurance en cas de décès *

Conjoint : à défaut, enfants nés ou à naitre ou ayants droit

Autres

Autres précisez : *

Souhaitez-vous adhérer à l'ACPC pour l'année 2025 ? *

OUI

NON

FFA formule 1 à 141.00 € ou formule 2 à 92.00 € + option éventuelle + cotisation ACPC à 180,00 €.

Calculez puis indiquez le montant de votre règlement suivant vos choix.

Mode de règlement : *

Par virement (si besoin, demandez un RIB ici : accueil@acp-cholet.fr)

Par chèque bancaire

Je règlerai en espèces lors de mon prochain passage

ATTENTION ! Vos cotisations seront prélevées sur votre compte. Votre renouvellement ne sera validé que si votre solde AÉROGEST est suffisant. Provisionnez en conséquence ! En cas de découvert, vos réservations en cours pourraient être annulées.

Règlement intérieur *

J'ai lu et j'accepte les conditions du règlement intérieur

Je n'accepte pas les conditions du règlement intérieur

Vous n'avez pas accepté les conditions du règlement intérieur, votre demande d'adhésion ne sera pas prise en compte.

Tout retard de renouvellement enregistré ou règlé au-delà du 31 décembre 2024 fera l'objet d'un prélèvement de 20 € pour frais de gestion.

Saisissez vos observations :

Votre formulaire ne sera pas pris en compte, veuillez renouveler votre adhésion qu'à partir du 15/11/2024 et avant le 31/12/2024

En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.

Votre adresse courriel :