Bilan douleur membre sup

Quel est votre nom et prénom? *

Quel est votre email? *

Quels sont vos antécédents médicaux (maladies passées ou actuelles)? *

Quelles sont vos éventuelles allergies? *

Avez-vous été récemment opéré(e)? *

Oui

Non

Si oui, quelle est la date opératoire (format JJ/MM/AAAA)? *

De quelle région avez-vous été opéré(e)? *

Colonne vertébrale

Epaule

Coude

Poignet/main

Hanche

Genou

Cheville/pied

Je n'ai pas été opéré(e)

Quelle est l'intensité de votre douleur 1 = très peu de douleur, 10 = douleur la pire imaginable? *

La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? *

La douleur est?elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? *

Remplissez le niveau de difficulté pour dévisser un couvercle serré ou neuf: *

Ecrire: *

Tourner une clé dans une serrure: *

Préparer un repas: *

Ouvrir un portail ou une lourde porte en la poussant: *

Placer un objet sur une étagère au dessus de votre tête: *

Effectuer des tâches ménagères lourdes: nettoyer un sol, un mur... *

Jardiner, s'occuper des plantes *

Faire un lit:

Porter des sacs de provisions ou une mallette: *

Porter un objet lourd (supérieur à 5 kg): *

Changer une ampoule en hauteur:

Se laver ou se sécher les cheveux:

Se laver le dos:

Enfiler un pull-over: *

Couper la nourriture avec un couteau: *

Activités de loisir sans gros effort: jouer aux cartes, tricoter... *

Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l'épaule du bras ou de la main: bricolage, tennis, golf... *

Activités de loisirs nécessitant toute liberté de mouvement: badminton, pêche, Frisbee, lancer de balle... *

Déplacements: transports *

Vie sexuelle: *

Lors des derniers 7 jours, à quel point, votre épaule, bras ou main vous a gêné? *

Avez-vous été limité(e) dans votre travail ou une de vos activités quoitdienne habituelles du fait de votre problème d'épaule, bras ou main? *

Durant les 7 derniers jours, évaluer la sévérité des symptômes: douleur de l'épaule, bras ou main *

Douleur de l'épaule, bras ou main en pratiquant une activité particulière: *

Picotements ou fourmillements douloureux de l'épaule, bras ou main: *

Faiblesse de l'épaule, bras ou main: *

Raideur d'épaule, bras ou main: *

Durant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur d'épaule, bras ou main? *

"Je me sens moins capable, moins confiant, ou moins utile à cause de mon problème d'épaule, bras ou main" *