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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Bilan douleur membre sup
Quel est votre nom et prénom? *
Quel est votre email? *
Quels sont vos antécédents médicaux (maladies passées ou actuelles)? *
Quelles sont vos éventuelles allergies? *
Avez-vous été récemment opéré(e)? *
Oui
Non
Si oui, quelle est la date opératoire (format JJ/MM/AAAA)? *
De quelle région avez-vous été opéré(e)? *
Colonne vertébrale
Epaule
Coude
Poignet/main
Hanche
Genou
Cheville/pied
Je n'ai pas été opéré(e)
Quelle est l'intensité de votre douleur 1 = très peu de douleur, 10 = douleur la pire imaginable? *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Brûlures
Sensation de coup de froid douloureux
Décharges électriques
Aucune de ces caractéristiques
La douleur est?elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? *
--- Sélectionnez un élément ---
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons
Aucune de ces caractéristiques
Remplissez le niveau de difficulté pour dévisser un couvercle serré ou neuf: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Ecrire: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Tourner une clé dans une serrure: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Préparer un repas: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Ouvrir un portail ou une lourde porte en la poussant: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Placer un objet sur une étagère au dessus de votre tête: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Effectuer des tâches ménagères lourdes: nettoyer un sol, un mur... *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Jardiner, s'occuper des plantes *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Faire un lit:
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Porter des sacs de provisions ou une mallette: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Porter un objet lourd (supérieur à 5 kg): *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Changer une ampoule en hauteur:
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Se laver ou se sécher les cheveux:
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Se laver le dos:
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Enfiler un pull-over: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Couper la nourriture avec un couteau: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Activités de loisir sans gros effort: jouer aux cartes, tricoter... *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l'épaule du bras ou de la main: bricolage, tennis, golf... *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Activités de loisirs nécessitant toute liberté de mouvement: badminton, pêche, Frisbee, lancer de balle... *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Déplacements: transports *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Vie sexuelle: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune difficulté
2 difficulté légère
3 difficulté moyenne
4 difficulté importante
5 impossibilité
Lors des derniers 7 jours, à quel point, votre épaule, bras ou main vous a gêné? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 pas du tout
2 légèrement
3 moyennement
4 beaucoup
5 extrêmement
Avez-vous été limité(e) dans votre travail ou une de vos activités quoitdienne habituelles du fait de votre problème d'épaule, bras ou main? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 pas du tout limité
2 légèrement limité
3 moyennement limité
4 très limité
5 incapable
Durant les 7 derniers jours, évaluer la sévérité des symptômes: douleur de l'épaule, bras ou main *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune
2 légère
3 moyenne
4 importante
5 extrême
Douleur de l'épaule, bras ou main en pratiquant une activité particulière: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune
2 légère
3 moyenne
4 importante
5 extrême
Picotements ou fourmillements douloureux de l'épaule, bras ou main: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune
2 légère
3 moyenne
4 importante
5 extrême
Faiblesse de l'épaule, bras ou main: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune
2 légère
3 moyenne
4 importante
5 extrême
Raideur d'épaule, bras ou main: *
--- Sélectionnez un élément ---
1 aucune
2 légère
3 moyenne
4 importante
5 extrême
Durant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur d'épaule, bras ou main? *
--- Sélectionnez un élément ---
1 pas du tout
2 un peu
3 moyennement
4 très perturbé
5 insomnie complète
"Je me sens moins capable, moins confiant, ou moins utile à cause de mon problème d'épaule, bras ou main" *
--- Sélectionnez un élément ---
1 pas du tout d'accord
2 pas d'accord
3 ni d'accord ni pas d'accord
4 d'accord
5 tout à fait d'accord
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.