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Bilan de Douleur
Quel est votre nom et prénom? *
Quel est votre email? *
Quels sont vos antécédents médicaux (maladies passées ou actuelles)? *
Quelles sont vos éventuelles allergies? *
Avez-vous été récemment opéré(e)? *
Oui
Non
Si oui, quelle est la date opératoire (format JJ/MM/AAAA)? *
De quelle région anatomique avez été opéré(e)? *
--- Sélectionnez un élément ---
colonne vertébrale
épaule
coude
poignet/ main
hanche
genou
cheville/ pied
Quelle est l'intensité de votre douleur 1 = très peu de douleur, 10 = douleur la pire imaginable? *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Brûlures
Sensation de coup de froid douloureux
Décharges électriques
Aucune de ces caractéristiques
La douleur est?elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? *
--- Sélectionnez un élément ---
Fourmillements
Picotements
Engourdissements
Démangeaisons
Aucune de ces caractéristiques
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.