Bilan douleur genou

Quel est votre nom et prénom? *

Quel est votre email? *

Quels sont vos antécédents (maladies actuelles ou passées)? *

Quelles sont vos éventuelles allergies aux médicaments? *

Avez-vous été récemment opéré? *

Si oui, quelle est la date opératoire (format JJ/MM/AAAA)? *

Quel est votre chirurgien? *

Quel est le niveau d’activité le plus important que vous pouvez accomplir sans souffrir du genou? *

Activités très intenses (sauts et rotations (basket ou football)

Activité intenses (travail physique dur, le ski ou le tennis)

Activités modérées (travail physique moyen, course à pied)

Activités douces (marche, ménage, jardinage)

Aucune des activités ci-dessus

Lors du dernier mois, combien de fois avez-vous souffert du genou ? 0 = jamais, 10 = constamment *

Indiquer l'intensité de la douleur. 0 = aucune douleur, 10 = la pire douleur imaginable *

Lors du dernier mois, votre genou était-il raide ou gonflé ? *

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Enormément

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez accomplir sans souffrir du genou? *

Activités très intenses (sauts et rotations (basket ou football)

Activité intenses (travail physique dur, le ski ou le tennis)

Activités modérées (travail physique moyen, course à pied)

Activités douces (marche, ménage, jardinage)

Aucune des activités ci-dessus

Lors du dernier mois, votre genou s'est-il bloqué ? *

Oui

Non

Quel est le plus haut niveau d'activité possible sans que votre genou ne se dérobe ? *

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez pratiquer régulièrement ? *

Quelles sont vos difficultés pour monter les escaliers? *

Quelles sont vos difficultés pour descendre les escaliers? *

Quelles sont vos difficultés pour s'agenouiller (poids du corps sur le devant du genou)? *

Quelles sont vos difficultés pour s'accroupir? *

Quelles sont vos difficultés pour s'asseoir? *

Quelles sont vos difficultés pour se lever d'une chaise? *

Quelles sont vos difficultés pour courir en ligne droite? *

Quelles sont vos difficultés pour sauter avec réception sur la jambe faible? *

Quelles sont vos difficultés pour s'arrêter et repartir brusquement? *

Quel est le fonctionnement actuel de votre genou? *

Lors de la denière semaine, est-ce que le genou gonfle? *

Ressentez-vous des craquements ou autre bruit en bougeant le genou? *

Votre genou accroche-t-il ou se bloque en bougeant? *

Pouvez-vous étendre votre genou complètement? *

Pouvez-plier votre genou complètement? *

Le matin au réveil, la raideur de votre genou est: *

Après être resté assis(e), couché(e), ou au repos pendant la journée, la raideur de votre est: *

Avez-vous souvent mal au genou? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en tournant sur votre jambe? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en étendant complètement le genou? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en pliant complètement le genou? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en marchant sur un terrain plat? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en montant ou descendant les escaliers? *

Quelle est l'importance de votre douleur, au lit la nuit? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en restant assis(e) ou couché(e)? *

Quelle est l'importance de votre douleur, en restant debout *

Quelle a été la difficulté pour descendre les escaliers? *

Quelle a été la difficulté pour monter les escaliers? *

Quelle a été la difficulté pour vous relever d'une position assise? *

Quelle a été la difficulté pour rester debout? *

Quelle a été la difficulté pour vous pencher en avant pour ramasser un objet? *

Quelle a été la difficulté pour marcher sur un terrain plat? *

Quelle a été la difficulté pour monter ou descendre de voiture? *

Quelle a été la difficulté pour faire vos courses? *

Quelle a été la difficulté pour mettre vos chaussettes ou collants? *

Quelle a été la difficulté pour sortir du lit? *

Quelle a été la difficulté pour enlever vos chaussettes ou collants? *

Quelle a été la difficulté pour vous retourner ou garder le genou dans la même position en étant couché(e)? *

Quelle a été la difficulté pour entrer ou sortir d'une baignoire? *

Quelle a été la difficulté pour rester assis(e)? *

Quelle a été la difficulté pour vous asseoir ou vous relever des toilettes? *

Quelle a été la difficulté pour de gros travaux (objets lourds, récurer les sols...)? *

Quelle a été la difficulté pour faire des petits travaux ménagers (cuisine, poussières...)? *

Quelle a été la difficulté pour rester accroupi(e)? *

Quelle a été la difficulté pour courir? *

Quelle a été la difficulté pour sauter? *

Quelle a été la difficulté pour tourner, pivoter sur votre jambe? *

Quelle a été la difficulté pour rester à genoux? *

Pensez-vous souvent à votre problème de genou? *

Avez-vous modifié votre façon de vivre pour éviter les activités qui pourraient aggraver votre genou? *

Est-ce qu'un manque de confiance dans votre genou vous gêne? *

Finalement, êtes-vous gêné(e) par votre genou? *