COVATI - QUESTIONNAIRE

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COMPLEMENT DE REVENUS- AIDE A LA PERSONNE - CESU (Estimation : 5 mn)

1/12 - Si l'on vous propose de l'aide à domicile, parmi les réponses suivantes, que seriez-vous prêt à faire ? *

Ménage

Aide à la toilette et à l'habillement

Aide au repas (Préparation + prise du repas)

Sorties pour les courses

Surveillance de nuit

Petits travaux d'entretien

2/12 Quel temps de travail pourrait vous intéresser ? *

Temps Plein

Temps Partiel

Cumul Emploi Retraite

3/12 - Si vous êtes intéressé, sur quel secteur géographique ? *

Avelanges

Chaignay

Courtivron

Crécey-sur-Tille

Diénay

Echevannes

Épagny

Gemeaux

Is-sur-Tille

Lux

Marcilly-sur-Tille

Marey-sur-Tille

Marsannay-le-Bois

Moloy

Pichanges

Poiseul-les-Saulx

Saulx-le-Duc

Spoy

Tarsul

Til-Châtel

Vernot

Villecomte

Villey-sur-Tille

Toutes Communes de la COVATI

4/12 - Etes-vous mobile ? *

Oui

Non

5/12 Quel moyen de transport possédez-vous ? *

Voiture

Vélo

Cyclomoteur

Trottinette

Trotinette électrique

Aucun

Autre

6/12 Si vous avez choisi "Autre", merci de préciser *

7/12 - Souhaitez-vous que la COVATI prenne contacte avec vous afin de définir ensemble les modalités ? *

OUI

NON

Vous ne souhaitez pas être contacté par la COVATI. Afin de pouvoir être éligible pour le complément de revenus, merci de contacter la COVATI au 03 80 95 32 41

8/12 - Quel est votre nom et prénom ? *

9/12 - Quel est votre numéro de téléphone ? *

10/13 Quelle est votre adresse mail ?

11/12 - Si vous avez des questions ou remarques, n'hésitez pas à les noter ci-dessous.

12/12 Une réunion d'information aura lieu le 27/01/2023 à 10h30 à la COVATI. Y participerez-vous ? *

Oui

Non

Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.

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