Questionnaire famille d'accueil

Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet

Vous avez choisi de faire une demande pour devenir famille d'accueil au sein de l'association Des Anges Aux Poils. Ce questionnaire a pour objectif de mieux connaître votre profil et vos conditions d’accueil afin de bien choisir les animaux que nous pourrions vous confier. Nous vous demandons d’y répondre avec la plus grande sincérité, pour que, aussi bien vous que l’animal, ne vous retrouviez pas dans une situation inappropriée. Soyez honnêtes dans vos réponses, il en va de la réussite future de l’adoption.

Merci d'indiquer votre adresse mail pour une prise de contact. *

Vos motivations pour être famille d'accueil : *

Êtes vous famille d'accueil pour une autre association ? *

Oui

Non

Pour quelle association et pour quels animaux (chiens, chats, NACS...) ? *

Acceptez-vous qu'il y ai une pré visite à votre domicile ? (Un bénévole viendrait chez vous avec un petit questionnaire et quelques photos seront prises qui ne sont en aucun cas diffusé en public sur Internet) A noter que la prévisite est obligatoire *

Oui

Non

Vous connaître :

Votre nom : *

Votre prénom : *

Nom et prénom de votre conjoint :

Adresse postale : *

Code postal : *

Ville : *

Numéro de téléphone ou portable : *

Votre date de naissance : *

Travaillez-vous ? *

Oui

Non

Dans quel domaine travaillez-vous ? *

Votre mobilité : *

En possession du permis et véhiculé

En possession du permis mais pas véhiculé

Utilisation des transports en commun

Contexte de vie :

Combien êtes-vous au sein de votre foyer ? *

Y-a-t-il des enfants au sein de votre foyer ? *

Oui

Non

Quelle âge ont vos enfants ? *

Vos enfants sont-ils habitués aux animaux? *

Une naissance est-elle prévue dans l'année ? *

Oui

Non

Combien de temps l'animal restera-t-il seul dans la journée ? *

Dans le cas d'une journée totale de temps d'absence, quelqu'un pourrait-il rentrer le midi ? *

Oui, tous les jours

Non

Oui, de temps en temps

Habitation :

Vous vivez : *

En appartement, en ville

En appartement, en campagne

En maison, en ville

En maison, en campagne

Avez vous un extérieur (balcon, terrasse, jardin, cour) ? *

Oui

Non

Quel type d'extérieur avez vous ? *

Balcon

Terrasse

Jardin

Cour

Votre extérieur est-il sécurisé/clôturé ? *

Oui, entièrement

Oui, partiellement

Non

Êtes vous prêt à sécuriser entièrement votre extérieur ? *

Oui

Non

Pas d'autorisation du propriétaire

Pas d'extérieur

Expérience avec les animaux :

Avez vous des animaux ? *

Chien

Chat

NAC enfermé

NAC en liberté ou semi liberté

Equidé

Animaux de ferme

Non

Sont-ils identifiés ? *

Oui, tous

Oui mais pas tous

Non

Sont-ils stérilisés/castrés ? *

Oui, tous

Seuls les mâles

Seuls les femelles

Non

Sont-ils à jour vaccin ? *

Oui, tous

Oui mais pas tous

Non

Vos chats sont-ils FIV-FelV ? *

Ils sont FIV+

Ils sont FelV+

Ils sont FIV+ et FelV+

Ils ne sont aucun des deux

Ils ne sont pas testés

Merci de détailler l'âge de vos animaux, le nombre ainsi que leur caractères *

Animaux que vous pouvez accueillir :

L'association prend en charge les frais vétérinaires. Pouvez vous assumer les frais du consommables de l'animal en accueil (croquettes, litières, friandises...) ? *

L'animal aura-t-il accès à toutes les pièces de la maison ? Autrement, quelles sont les pièces qui lui seront interdites ? *

Avez-vous une pièce de quarantaine si besoin ? *

Oui

Non

Vous sentez-vous capable d'accueillir un animal avec un handicap ? (paralysé, une patte amputée, aveugle, sourd...) *

Oui

Non

Vous sentez-vous capable de faire des soins locaux (désinfection d'une cicatrice, administration d'un traitement par voie orale...) ? *

Oui

Non

Acceptez-vous d'accueillir des animaux sous traitement ou en convalescence post opératoire ? *

Oui

Non

Pour quel type d'animal souhaitez vous être famille d'accueil ? *

Uniquement chien

Uniquement chat

Chien ou chat

Acceptez-vous d'accueillir des chiens et des chats en simultanés ? *

Oui

Non

Nombre de chats adultes que vous acceptez d'accueillir en simultanés : *

Nombre de chatons que vous acceptez d'accueillir en simultanés : *

Chats que vous pouvez accueillir :

	Mâle	Femelle	Mâle et femelle	Aucun
Mère avec ses petits *
Erreur
Chatons à biberonner *
Erreur
Chaton (- 6 mois) *
Erreur
Chat adulte *
Erreur
Chat sénior (+ 8 ans) *
Erreur

Nombre de chiens que vous acceptez d'accueillir en simultanés : *

Chiens que vous pouvez accueillir :

	Mâle	Femelle	Mâle et femelle	Aucun
Mère avec ses petits *
Erreur
Chiots à biberonner *
Erreur
Chiots (- 6 mois) *
Erreur
Chien adulte (- 5 kg) *
Erreur
Chien adulte (entre 5 et 10 kg) *
Erreur
Chien adulte (entre 10 et 20 kg) *
Erreur
Chien adulte (entre 20 et 40 kg) *
Erreur
Chien adulte (+ 40 kg) *
Erreur
Chien sénior (+ 8 ans) *
Erreur

Nombre de chats adultes que vous acceptez d'accueillir en simultanés : *

Nombre de chatons que vous acceptez d'accueillir en simultanés :

Chats que vous pouvez accueillir :

	Mâle	Femelle	Mâle et femelle	Aucun
Mère avec ses petits *
Erreur
Chatons à biberonner *
Erreur
Chatons (- 6 mois) *
Erreur
Chat adulte *
Erreur
Chat sénior (+ 8 ans) *
Erreur

Nombre de chiens que vous acceptez d'accueillir en simultanés : *

Chiens que vous pouvez accueillir :

	Mâle	Femelle	Mâle et femelle	Aucun
Mère avec ses petits *
Erreur
Chiots à biberonner *
Erreur
Chiots (- 6 mois) *
Erreur
Chien adulte (- 5 kg) *
Erreur
Chien adulte (entre 5 et 10 kg) *
Erreur
Chien adulte (entre 10 et 20 kg) *
Erreur
Chien adulte (entre 20 et 40 kg) *
Erreur
Chien adulte (+ 40 kg) *
Erreur
Chien sénior (+ 8 ans) *
Erreur

Informations complémentaires que vous jugez utiles de nous communiquer :

Merci de recopier : "J'atteste que mes réponses sont exactes et m'engage à prévenir l'association en cas de changement d'avis." *

Date du jour : *

Votre nom et votre prénom : *

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.