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SUIVI EN LIGNE - AD COACHING
NOM et PRENOM *
Genre *
--- Sélectionnez un élément ---
Mr
Mme
Date de naissance *
Téléphone *
Instagram (facultatif)
Adresse mail *
Taille *
Poids à jeun *
Groupe Sanguin *
--- Sélectionnez un élément ---
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
Je ne sais pas
Objectif principal *
--- Sélectionnez un élément ---
perte de poids
prise de masse
raffermissement
préparation physique
rééquilibrage alimentaire
autre
Profession *
Travaillez-vous en horaires décalées ? *
oui
non
Traitement (allergies, intolérances, pathologies) ? *
Antécédents médicaux-sportifs ? *
Nombres de repas par jour actuellement *
--- Sélectionnez un élément ---
1
2
3
4
5
6
7
Avez vous accès à une salle de sport ? *
--- Sélectionnez un élément ---
oui
non
Grignotez-vous entre les repas ? *
--- Sélectionnez un élément ---
oui
non
Utilisez-vous des compléments alimentaires ? *
--- Sélectionnez un élément ---
oui
non
Avez-vous des problèmes de digestion ? *
--- Sélectionnez un élément ---
oui
non
Avez-vous des problèmes de sommeil ? *
--- Sélectionnez un élément ---
oui
non
Etes-vous de nature stressé ? *
plutôt oui
plutôt non
Estimez voutre niveau de connaissance dans le domaine sport/santé *
--- Sélectionnez un élément ---
aucune connaissance
débutant
intermédiaire
confirmé
Comment évaluez-vous votre état de forme actuel ? *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Commentaires (facultatifs)
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.