DEMANDE D'ADOPTION

NOM *

PRÉNOM *

ADRESSE *

CODE POSTAL *

VILLE *

TÉL. PORTABLE *

TÉL. FIXE

ADRESSE MAIL *

PROFIL FACEBOOK

DATE DE NAISSANCE *

PROFESSION *

VOUS HABITEZ EN : *

Appartement

Maison de ville

Maison avec jardin

Autre

Si vous avez un balcon ou une terrasse, l'animal y aura-t-il accès ? *

Oui

Non

Cet extérieur est-il sécurisé ? *

Oui

Non

Non mais je prévois de le faire

Êtes-vous à proximité d'une route avec beaucoup de circulation ? *

Oui

Non

Taille du logement *

F1

F2

F3

F4

F5

F6

Superficie du logement en m2 *

Superficie du jardin *

Quel type de balades et à quel rythme seriez-vous en mesure de proposer à l'animal ? *

Si vous êtes locataire, avez-vous la permission d'avoir un animal ? *

Oui

Non

Ne sait pas

Planifiez-vous de déménager prochainement ? *

Oui

Non

Êtes-vous véhiculé (e) ? *

Oui

Non

Nombre d'adultes dans le foyer *

Nombre d'enfants et âges *

Tous les membres du foyer sont-ils d'accord pour l'accueil d'un animal ? *

Oui

Non

Un des membres de votre famille souffre-t-il d'allergies ou d'asthme ? *

Oui

Non

Vos enfants ont-ils déjà eu des contacts avec des animaux ? *

Oui

Non

Si vous n'avez pas d'enfant et que vous prévoyez d'en avoir cela vous semble-t-il compatible avec la présence d'un animal (hygiène, toxoplasmose et allergies, disponibilité...) ? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un animal ? *

Oui

Non

Lesquels ? *

Quelles sont les nuisances ou dégâts éventuels causés par un chat /un chien ? *

Combien possédez-vous d'animaux actuellement ? *

De quelle(s) espèce(s) sont-ils ? *

Quel(s) sexe(s) ? *

Sont-ils stérilisés ? *

Oui

Non

Non mais prévu prochainement

Que pensez-vous de la stérilisation / castration ? *

Leurs vaccins sont-ils à jour ? *

Oui

Non

Nom et adresse de votre clinique vétérinaire *

Avez-vous déjà adopté un animal via un refuge ou une association ? *

Oui

Non

Si jamais celui-ci est décédé, pouvez-nous indiquer la raison et son âge ?

Avez-vous dû vous séparer d'un animal dans le passé ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ? *

Pourrez-vous séparer l'animal que vous adopteriez des autres animaux de la maison ? *

Oui

Non

Si oui, comment ?

NOM DE L'ANIMAL QUE VOUS SOUHAITEZ ADOPTER *

Pourquoi souhaitez-vous adopter ? *

Combien d'heures par jour votre animal restera-t-il seul ? *

Quelle alimentation allez-vous donner à votre animal ? *

Lorsque vous vous absenterez pour un week-end ou des vacances, que ferez-vous de votre animal ? *

Acceptez-vous qu'un membre de l'association effectue une pré-visite et une post-visite à votre domicile ? *

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

Acceptez-vous de donner régulièrement des nouvelles de votre nouveau compagnon ? *

Oui

Non

Enfin, malgré votre bonne volonté, si l'adaptation se passe mal et que vous ne souhaitez pas garder votre nouveau compagnon, pouvez-vous vous engager à le garder le temps de lui trouver un nouveau foyer ? *

Oui

Non

Je m'engage à être attentif à son état de santé et à l'emmener chez le vétérinaire dès que nécessaire *

Oui

Non

Je certifie exactes les informations ci-dessus *