Secourisme

POUR LES FORMATIONS : SST / MAC SST / PSC1 contact CFMM : Joël HEILIG joel.heilig@mfr.asso.fr 06 28 63 77 58 - Pour les autres formations merci de compléter le questionnaire ci-dessous

Etes-vous élève ou étudiant au CFMM ? *

Oui

Non

Indiquez votre classe *

N'oubliez pas de télécharger une AUTORISATION D'ABSENCE !

http://www.cfmm.fr/wp-content/uploads/2016/09/AutorisationABSENCE.pdf

Comment avez-vous connu le CFMM ? *

Votre identité

NOM de naissance (en MAJUSCULES svp) *

NOM d'usage (si différent du nom de naissance - en MAJUSCULES svp)

Prénom (avec une Majuscule au début svp) *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *

Code Postal de naissance = 99 si né(e) à l'étranger *

VILLE de naissance (en MAJUSCULES svp) ou PAYS si né(e) à l'étranger *

Adresse complète (sauf code postal et ville - vous pouvez aller à la ligne) *

CODE POSTAL (5 chiffres) *

VILLE (en MAJUSCULES svp) *

Numéro de téléphone portable (10 chiffres sans espace svp) *

Adresse électronique *

Diplôme scolaire le plus élevé que vous possédez *

Votre formation

Choisissez votre formation *

Choisissez la date de votre PSE 1 *

Choisissez la date de votre PSE 2 *

Choisissez la date de votre PSC *

Choisissez la date de votre FC PSE *

Vous êtes titulaire du *

Choisissez la date de votre PIC F *

Choisissez la date de votre PAE F PSC *

Choisissez la date de votre PAE F PS *

Choisissez la date de votre FC PAE F PS/PSC *

Vous êtes titulaire du *

Pensez vous rencontrer des difficultés pour suivre cette formation? (handicap/dys/blessures/ autres) *

Oui

Non

Pouvez vous préciser s'il vous plait? *

Qui assure la prise en charge financière de la formation ? *

Coordonnées de votre employeur : (Nom de la structure, adresse, code postale, ville, n° de SIRET, téléphone)

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.