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POUR LES FORMATIONS : SST / MAC SST / PSC1 contact CFMM : Joël HEILIG joel.heilig@mfr.asso.fr 06 28 63 77 58 - Pour les autres formations merci de compléter le questionnaire ci-dessous

Etes-vous élève ou étudiant au CFMM ? *

Oui

Non

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Comment avez-vous connu le CFMM ?

Votre identité

NOM de naissance (en MAJUSCULES svp) *

NOM d'usage (si différent du nom de naissance - en MAJUSCULES svp)

Prénom (avec une Majuscule au début svp) *

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) *

Code Postal de naissance = 99 si né(e) à l'étranger *

VILLE de naissance (en MAJUSCULES svp) ou PAYS si né(e) à l'étranger *

Adresse complète (sauf code postal et ville - vous pouvez aller à la ligne) *

CODE POSTAL (5 chiffres) *

VILLE (en MAJUSCULES svp) *

Numéro de téléphone portable (10 chiffres sans espace svp) *

Adresse électronique *

Diplôme scolaire le plus élevé que vous possédez *

Votre formation

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Choisissez la date de votre FC PSE *

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Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.