Evaluation de l'impact de la fiche "INFECTION URINAIRE ?"

Webquest.fr

Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet

Fiche de recueil de données

Identification de l'EHPAD ? *

EHPAD adossé ? *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

Vous appartenez à ? *

EMH

EOH

Nom de l'EOH/EMH ? *

Date de l'évaluation ? *

Fonction de la personne rencontrée ? *

(1) IDEC

(2) Médecin Co

(3) Médecin Traitant

(4) IDE

(5) Autre

Mise en place* de la fiche "infection urinaire" ? -> *Mise en place = mise en pratique de la fiche/mise à disposition de la fiche/mise en place de la démarche *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

Si oui, date de mise en place ? *

Fiche toujours utilisée ? *

(1) oui

(2) non**

(9) inconnu

**(2) non = la fiche n'est plus complétée pour toutes les IU mais la démarche diagnostique est en place

Analyse du dossier - recherche des données

Date de début de l'antibiothérapie ? *

Recherche de signes d'infection urinaire*** ? *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

*** notés sur la fiche ou dans le dossier du résident, ex : s’il est noté la présence de signes fonctionnels urinaires dans le dossier sans précision, cocher « oui » et ainsi pour chaque signe clinique ou signes généraux.

Si oui, lesquels étaient présents ou sont apparus ?

	(1) oui	(2) non	(9) inconnu
Présence de pollakiurie (urine fréquemment) ? *
Erreur
Présence de sang dans les urines (hématurie) ? *
Erreur
Présence de brûlures urinaires (dysurie) ? *
Erreur
Aapparition/aggravation d'une incontinence ? *
Erreur
Apparition de douleurs (abdominales, lombaires, pelviennes) ? *
Erreur
Aucun signe clinique ? *
Erreur

Recherche de signes généraux**** ?= ****notés sur la fiche ou dans le dossier du résident *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

Si oui, lesquels étaient présents ou sont apparus ?

	(1) oui	(2) non	(9) inconnu
Présence de fièvre/hypothermie ? *
Erreur
Apparition/aggravation de troubles du comportement, ralentissement intellectuel, confusion...? *
Erreur
Survenue de chute inhabituelle/somnolence ? *
Erreur
Perte d'appétit (anorexie) ? *
Erreur
Apparition de douleurs (abdominales, lombaires, pelviennes) ? *
Erreur
Décompensation d'une comorbidité ? *
Erreur
Aucun signe général ? *
Erreur

Réalisation d'un ECBU ? *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

Réalisation d'une bandelette urinaire (leuco, nitrites) ? *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

La fiche a été complétée (déclaratif) ? *

(1) oui

(2) non

(9) inconnu

La fiche a été transmise (oralement ou papier) ? *

(1) au prescripteur

(2) au laboratoire

(3) au prescripteur + laboratoire

(4) fiche non transmise

(9) inconnu

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.