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Questionnaire à remplir pour une première consultation en naturopathie et nutrithérapie
Les réponses apportées au questionnaire ci-dessous permettent de gagner du temps afin de nous consacrer pleinement à l'élaboration de votre plan d'action lors de votre première consultation.
NOM: *
PRÉNOM: *
CODE POSTALE: *
VILLE: *
VOTRE ADRESSE EMAIL: *
TÉLÉPHONE: *
DATE ET LIEU DE NAISSANCE: *
TAILLE (cm): *
POIDS ACTUEL (kg): *
POIDS DÉSIRÉ (kg): *
VOTRE SITUATION FAMILIALE: *
CÉLIBATAIRE
MARIÉ
UNION LIBRE
VEUF
AUTRE: PRECISEZ
NOMBRE D'ENFANT(S) ET ÂGE(S): *
MOTIF DE VOTRE CONSULTATION : *
INTERVENTIONS CHIRURGICALES DEPUIS L'ENFANCE :
AMYGDALES
APPENDICITE
THYROIDE
AUCUNE
AUTRES PRECISEZ :
SOUFFREZ VOUS DE MALADIE ?
DIABETE
HYPERTENSION
ASTHME
AUTRES PRECISEZ :
VOTRE NAISSANCE : *
PAR VOIE NATURELLE
PAR CÉSARIENNE
AVEZ VOUS EU A LA NAISSANCE :
UN ALLAITEMENT MATERNEL
DU LAIT MATERNISÉ
TRAITEMENT EN COURS: *
PRISE DE COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES : *
HABITUDES ALIMENTAIRES
MANGEZ VOUS À DES HEURES ? *
RÉGULIÈRES
IRRÉGULIÈRES
DANS LE CALME
SUR LE POUCE
CONSOMMEZ-VOUS DES PRODUITS : *
BIOLOGIQUE
DE VOTRE JARDIN
DU SUPERMARCHÉ
CONSOMMEZ-VOUS DE LA VIANDE : *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
CONSOMMEZ-VOUS DE LA CHARCUTERIE ? *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
VOUS CONSOMMEZ DU POISSON ? *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
CONSOMMEZ-VOUS DES OEUFS ? *
MATIN
MIDI
SOIR
BIO
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE ? *
PRODUITS LAITIERS DE VACHE (LAIT, YAOURT) ? *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
PRODUITS LAITIERS CHÈVRE OU BREBIS (LAIT, YAOURT) ? *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
LES PATISSERIES, VIENNOISERIES DU COMMERCE : *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
SODAS *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
CAFÉ *
MATIN
MIDI
SOIR
JAMAIS
COMBIEN DE FOIS PAR SEMAINE : *
FUMEZ-VOUS ? *
OUI
NON
OCCASIONNELLEMENT
NOMBRES DE CIGARETTES/JOUR :
QUANTITÉ D'EAU PAR JOUR :
- 1 LITRE
+ 1 LITRE
ROBINET
MINÉRALE
GAZEUSE
JAMAIS
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.