Questionnaire FA Chat Chien

Merci de répondre le plus honnêtement possible à toutes les questions de ce questionnaire. Ne répondez pas systématiquement par ce qui vous arrange, il y a des situations que nous pouvons comprendre.
N’hésitez pas à développer au maximum et de donner un maximum de détails. Celui-ci, nous servira, non pas à vous juger mais à savoir si une garde peut être envisagée par le biais de notre association.
Ce questionnaire pourra également nous permettre de trouver pour vous le chat le plus adapté à votre mode de vie. Ces questions sont dans l’intérêt de l’animal gardé et du votre.

Soyez patient avec nous, nous avons beaucoup de travail. Mais sachez que nous prendrons le temps de répondre à tout le monde, dans un délais de 15 jours au maximum.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Civilité *

Madame

Monsieur

Nom *

Prénom *

Adresse complète *

Téléphone Fixe

Téléphone Portable *

Email *

Date de naissance *

Dates et heures où vous êtes joignables *

Avez-vous une voiture pour emmener le chat chez le vétérinaire si besoin ? *

Oui

Non

Avez-vous la possibilité d’effectuer des transports pour l’animal que vous serez susceptible d’accueillir (rappels de vaccins, stérilisation) ? *

Oui

Non

Êtes-vous à jour dans vos vaccins contre le TETANOS ? (Dans le cas où les vaccins ne sont pas à jour, l’association se déchargera de toutes responsabilités.) *

Oui

Non

Pour quelle(s) raison(s) souhaiteriez-vous être famille d’accueil ? *

L’avez-vous déjà été auparavant ? *

Oui

Non

Si oui pour quelle(s) association(s) ? *

Etes-vous inscrit sur Facebook ? *

Oui

Non

Si oui lequel ? Sous quel pseudo ? (possibilité de mettre le lien direct) *

Etes-vous inscrit sur Instagram ? *

Oui

Non

Si oui lequel ? Sous quel pseudo ? (possibilité de mettre le lien direct) *

VOTRE HABITATION

Vivez-vous …

	En Appartement	En Maison	En colocation	Chez vos parents	Avec ascenseur	Avec cour	Avec jardin	Avec balcon	Tout est-il sécurisé
Oui *
Erreur
Non *
Erreur

A quel étage (pour les appartements) ? *

Surface approximative de la maison/appartement *

Surface approximative du jardin *

Nombre de pièces de votre habitation *

De quelle façon votre maison/appartement est-elle/il sécurisé(e) ? (jardin, balcon, fenêtres, clôture etc.) *

Taille approximative de l'espace quarantaine en m² *

Avez-vous du voisinage mitoyen ? *

Oui

Non

Vos voisins ont-ils des animaux ? *

VOTRE FAMILLE

Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ? *

Nombre d’adultes et âges *

Nombre d'enfants et âges *

Les individus avec qui vous vivez ont-ils l’habitude des animaux (chiens et/ou chats) ? *

Combien d’heures par jour environ vous absentez-vous ? *

Y a-t-il dans votre entourage proche des allergies connues ? Si oui lesquels ? *

Quel est votre tempérament et celui des personnes vivant dans votre foyer ? (Calme, stressé, râleur, speed, patient, impatient, turbulent, casanier etc...) *

Quels sont vos hobbies et ceux des personnes de votre foyer ? (Sportif, Musique, Fêtes, balades, voyages etc...) *

VOS ANIMAUX

Combien d’animaux possédez-vous ? *

Espèces et sexes :

	Chats	Chiens	Lapins	Furets	Autre(s)
Mâle *
Erreur
Femelle *
Erreur

Quel(s) est/sont le(s) autre(s) espèce(s) d'animal(ux) que vous possédez ?

Le(s)quel(s) est (sont) habitué(s) aux autres animaux ? *

Sont-ils/elles :

	stérilisé(e)s	tatoué(e)s ou pucé(e)s	vacciné(e)s	Testé(e)s FIV / FELV	Dominant(e)s
Oui *
Erreur
Non *
Erreur
Ils le sont tous *
Erreur
Ils ne le sont pas tous *
Erreur

Sont-ils à jour de leur rappel de vaccins ? *

Oui

Non

Si oui, date du rappel

Des précisions à nous apporter ? Antécédent médicaux de vos animaux ? *

Où vivent-ils ? Dans quelle(s) pièce(s) du foyer ? *

Ont-ils été adoptés ? Achetés ? Recueillis ? Dites-nous où ? *

VOTRE PROJET DE FAMILLE D'ACCUEIL

Les personnes avec qui vous vivez, ont-elles donnés leur accord pour cette décision ? *

Quel type de FA souhaitez-vous être ? *

FA (Jusqu’à adoption (de quelques semaines à quelques mois)

FAT : Famille d’accueil de transit, entre 2 co-voiturages pour quelques jours (uniquement hors département du siège de l'association)

FALD : Famille d'accueil de longue durée (plusieurs mois ou plusieurs années)

FAQ : Famille d'accueil de quarantaine (de 3 semaines à un mois)

FAVA : Famille d'accueil en vue d'adoption

Lors de vos absences pour congés, week-end, etc., comment vous organisez-vous pour la garde de l’animal ? *

Planifiez-vous un éventuel déménagement ? *

L’ANIMAL QUE VOUS SOUHAITEZ PRENDRE EN CHARGE

Quel type d’animal pourriez-vous accueillir chez vous (plusieurs choix possibles)

	Chat	Chien
Mâle *
Erreur
Femelle *
Erreur
Maman + bébés *
Erreur
Indifférent *
Erreur

Âge de l'animal (plusieurs choix possibles) *

Chaton

Junior

Adulte

Vieux

Indifférent

Seriez-vous prêt à accueillir un animal nécessitant une attention particulière (socialisation, soins, etc…) (plusieurs choix possibles) *

Animal sans problèmes particulier

Animal à socialiser (craintif, peureux)

Animal en fin de vie, pour qu’il soit entouré

Chat testé FIV ou FELV+

Animal convalescent (après une opération quelconque)

Animal nécessitant des soins

Types de soins *

En bonne santé

Fiv/Felv Positif

Coryza chronique

Souffle au cœur

Insuffisance rénale

Diabétique

Autres maladies

Quels soins êtes-vous prêt à faire ? *

Donner des comprimés, un sirop

Faire des perfusions

Mettre une pommade / un collyre dans l’œil

Faire des piqûres

Faire des inhalations

Mettre une pommade sur une plaie

Les frais vétérinaires sont couverts par l’association, cependant la nourriture et la litière sont généralement pris en charge par la famille d’accueil (sauf pour les animaux ayant une pathologie nécessitant une nourriture adaptée, comme le diabète, l’insuffisance rénale etc.)
Si vous ne pouvez pas acheter les croquettes et/ou la litière, vous pouvez faire une demande de prise en charge à l’association.

Jusqu'où pouvez-vous vous déplacer pour récupérer l'animal que vous souhaitez garder ? (Nommez des villes, départements, gare etc.) *

Qu'avez-vous prévu chez vous pour bien accueillir l'animal ? (cage de transport, jouets etc.) *

Pour les chiens : Prévoyez-vous des balades ? Si oui, combien de fois par jour et pendant combien de temps ? *

Avez-vous une pièce prévue pour la quarantaine ? *

Oui

Non

Avec fenêtre ? *

Oui

Non

Quelles pièces de la maison lui seront autorisées ? *

Pourriez-vous tenir le chat sans accès à l'extérieur ?

Information pour l’association :

Avez-vous un vétérinaire pratiquant des tarifs associatifs ? *

Oui

Non

Je ne sais pas mais je me renseignerai

Si oui avez-vous une idée des tarifs appliquées pour les actes suivants :

Identification

Castration

Stérilisation

Vaccins TCL

Autres

Si vous pouvez effectuer des trajets en voiture, et que le chat ou le chien que nous désirons vous confiez doit faire partie d’un covoiturage, avez-vous la possibilité de vous déplacer ?

Oui

Non

Si oui quelle distance pouvez-vous parcourir ? Auriez-vous alors besoin d’un remboursement des frais de carburant ?

Si toutefois, pour diverses raisons (défaut de co-voiturage par exemple) nous ne pouvions vous confier l’animal concerné par le SOS pour lequel vous nous avez tout particulièrement contactés, acceptez-vous que nous conservions ce fichier afin de pouv

Oui

Non

L'ASSOCIATION

Comment avez-vous connu l'association et où ? *

Accepteriez-vous une pré-viste de votre logement avant l'accueil de l'animal ?

Oui

Non

Accepteriez-vous des visites d'adoption sur rendez-vous à la suite de l'accueil ?

Oui

Non

Je déclare sur l'honneur que toutes les informations que j'ai donné dans le présent formulaire sont certifiées exactes. *

Oui

Non