Formulaire d'inscription cours de Qi Gong, Tai Chi, Yoga et Méditation Fleur'essence 2023-2024 VF

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Code postal *

Choix du cours (si 2 cours/semaine, cochez 2 cases en précisant dans les commentaires en bas de page votre ordre de préférence : le 2e cours sera validé en fonction du nombre de places disponibles) *

Lundi 9h10-10h25 : Qi Gong-Tai Chi Chapelle St Michel / Jardin plantes

Lundi 18h15-19h30 : Qi Gong salle Bourbaki / Jardin Compans

Lundi 20h-21h15 : Qi Gong CC.Mazades

Mardi 18h30-19h45 : Hatha Yoga salle St Agne

Mardi 18h30-19h45 : Qi Gong Chapelle des Bateliers/ Jardin des plantes

Mardi 18h30-19h45 : Hatha Yoga Chapelle des Bateliers

Mercredi 15h30-16h45 : Hatha Yoga salle St Agne/Jardin Niel ou plantes

Mercredi 15h30-16h45 : Qi Gong salle St Agne / Jardin Niel ou plantes

Mercredi 15h30-16h45 : QiGong bâton salle StAgne/JardinNiel ou plantes

Mercredi 15h30-16h45 : TaiChi éventail salle StAgne/JardinNiel-plantes

Mercredi 18h-19h15 : Qi Gong salle Saouzelong/Busca/ Jardin plantes

Mercredi 19h30-20h45 : Hatha Yoga salle Saouzelong/Busca

Jeudi 10h30-11h45 : Qi Gong Chapelle des Bateliers / Jardin plantes

Jeudi 18h30-19h45 : Qi Gong ou Tai Chi Ecole Saouzelong / cour école

Vendredi 10h-11h15 : Qi Gong CC.Mazades / Jardin de Compans

Vendredi 12h30-13h30 : Hatha Yoga Chapelle St Michel / Jardin plantes

Pratique le Qi Gong ou le Tai Chi depuis *

Débute

1 an

2 ans

3 ans et plus

Pratique le Yoga depuis

Débute

1 an

2 ans

3 ans et plus

A connu l'association Fleur'essence par *

Site internet de l'association

Affiche ou flyer

Ami(e) / famille / collègue

Facebook / réseaux sociaux

Stand sur un Salon de Bien Etre

Conseil d'un professionnel de santé

Autre

J'atteste ne pas avoir à ce jour de contre-indication médicales à la pratique du Qi gong / Tai Chi / Yoga *

Oui

Je m'engage à fournir au plus vite un certificat médical de non contre-indication à la pratique du Qi Gong/Tai Chi/Yoga datant de moins d'un an *

Oui

Je m'engage à signaler en cours d'année, et dès sa survenue, tout problème de santé pouvant entraîner une contre-indication médicale à la pratique du Qi Gong / Tai Chi / Yoga.

Oui

Si problème de santé pouvant nécessiter des précautions dans la pratique, spécifier svp (la confidentialité de vos données est assurée) *

J’autorise l’association à utiliser des photos et extraits de films me représentant réalisés lors des cours pour valoriser et faire connaître ses activités. *

Oui

Oui, uniquement de dos (nous le rappeler svp)

Non (nous le rappeler svp)

Je m’engage à ne pas diffuser les photos et films qui pourraient être faits en séance afin de réviser chez soi, sauf accord de l’enseignant et des différentes personnes filmées. *

Oui

J’accepte que mes coordonnées email et téléphoniques soient partagées avec les autres élèves de mon groupe de pratique afin de faciliter les échanges (se retrouver pour pratiquer ensemble...). *

Oui

Non

Uniquement mon numéro de téléphone (groupes Whatsapp)

Uniquement mon email

Assurance complémentaire facultative : Je souhaite souscrire une assurance complémentaire. Informations sur demande concernant le contrat IA Sport + de la MAIF. *

Oui

Non

J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association disponible en ligne sur le site internet de l’association, et je m’engage à le respecter. *

Oui

J'ai pris connaissance des tarifs, et je souhaite régler mon inscription et adhésion annuelles : *

en espèces

par CB en ligne via Helloasso

contactez nous pour toute demande exceptionnelle de paiement échelonné

Je m'engage à fournir au plus vite les justificatifs nécessaires en cas de droit au tarif réduit, pour validation avant de régler mon inscription

Oui

Autres remarques