Questionnaire de demande d'adoption Le Havre de Merlin

Êtes-vous déjà membre de l’Association ? *

Oui, je suis déjà membre de l’Association.

Non, je ne suis pas encore adhérent mais je souhaite le devenir.

Je souhaite simplement adopter sans adhérer.

Comment avez-vous connu l’Association ? *

Nom : *

Prénom : *

Adresse : *

Code Postal : *

VILLE : *

Numéro de téléphone : *

Adresse e-mail : *

Date de Naissance : *

Nom Facebook (Si compte messenger) :

Profession(s) *

Combien de temps l'animal sera seul au maximum dans une journée ? *

Possédez-vous un véhicule ? *

Oui

Non

Possédez-vous le permis de conduire ? *

Oui

Non

Comment comptez vous emmenez l'animal chez le vétérinaire ? *

Habitez vous *

En maison

En appartement

Est-il en rez-de-chaussée ? *

Oui

Non

Y a-t-il un balcon ? *

Oui

Non

Est-il sécurisé ? *

Oui

Non

Comment est-il sécurisé ? *

Disposez vous d’un jardin ? *

Oui

Non

Si adoption d'un chat / chaton, sortira t-il ?

Superficie du jardin : *

Est-il clôturé ? *

Oui

Non

Comment est-il clôturé ? (Mur, grillage, ..) *

Hauteur de la clôture : *

Combien de personnes sont présentes dans votre foyer ? *

Nombre d’adultes et âges : *

Nombre d’enfants et âges (si enfants): *

Y a-t-il des membres allergiques dans votre foyer ? *

Oui

Non

Comment allez vous gérer cela ? *

Toute la famille est elle d’accord pour adopter ? *

Oui

Non

Qui s’occupera de l’animal dans la famille ? *

Possédez- vous déja des animaux ? *

Oui

Non

Nombre d’animaux déjà présents au domicile : *

Pour chacun le nom, sexe, âge, race, si l’animal est stérilisé, identifié, testé FIV/FELV (chat) et vacciné : *

Sont-ils sociables ? *

Avez-vous la possibilité de séparer les animaux ? Comment ? *

Chez quel vétérinaire sera suivi l’animal : Nom ET Adresse *

Avez-vous déjà adopté en Association ? *

Si oui, merci de noter le nom de l'Association

Si départ en vacances, qui s’occupera de l’animal ? *

Pension

Famille

Ami(e)

Voisin(e)

Nous partirons avec

Si pension, Nom et Adresse : *

Nom de l'animal pour qui la demande est réalisée ? *

Avez-vous bien lu le mode de vie dont il a besoin et pensez vous correspondre à la famille recherchée ? *

Oui

Non

A partir de quand pouvez vous accueillir l'animal ? *

Êtes vous prêt à accueillir un(e) bénévole à votre domicile (ou si cas extrême par visio) pour une pré-visite ? *

Oui

Non

La pré-visite devra être réalisée avant toutes démarches administratives, réservations. Il ne sera pas possible de rencontrer l'animal avant la pré visite réalisée et validée par notre équipe

Si l'animal n'est pas sterilisé à son départ, la sterilisation sera obligatoire à ses 6 mois, un chèque de caution sera demandé, et restitué lors de la preuve de sterilisation. Êtes vous d'accord avec cela ? *