Devenir famille d'accueil Le Havre de Merlin

Êtes-vous déjà membre de l’Association ? *

Oui, je suis déjà membre de l’association.

Non, je ne suis pas encore adhérent mais je souhaite le devenir.

Je souhaite simplement aider sans adhérer.

Comment avez-vous connu l’association ? *

NOM : *

Prénom : *

Adresse : *

Code Postal : *

VILLE : *

Téléphone : *

E-mail : *

Date de naissance : *

Pseudo messenger (Si compte existant)

Avez-vous déjà été Famille d'accueil ? *

Possédez-vous un véhicule ? *

Oui

Non

Possédez-vous le permis de conduire ? *

Oui

Non

Comment comptez vous emmenez l'animal chez le vétérinaire ? *

Vous habitez : *

Une maison

Un appartement

Votre appartement est : *

En rez-de-chaussée

A l'étage

Y a-t-il un balcon ? *

Oui

Non

Est-il sécurisé ? *

Oui

Non

Comment ? *

Disposez vous d’un jardin ? *

Oui

Non

Superficie du jardin : *

Est-il clôturé ? *

Oui

Non

Comment est-il clôturé ? (Mur, grillage, ..) *

Hauteur de la clôture : *

Combien de personnes sont présentes dans votre foyer ? *

Nombre d’adultes et âges : *

Nombre d’enfants et âges : *

Y a-t-il des membres allergiques dans votre foyer ? *

Oui

Non

Comment allez vous gérer cela ? *

Toute la famille est elle d’accord pour accueillir un ou des loulous en FA ? *

Oui

Non

Qui s’occupera de l’animal dans la famille ? *

Possédez- vous des animaux ? *

Oui

Non

Merci de citer ci-dessous : Le nombre d’animaux déjà présents au domicile : Ainsi que pour chacun le nom, sexe, âge, race, si l’animal est stérilisé, identifié, testé FIV/FELV (chats) et vacciné : *

Sont-ils OK chiens ? *

Oui

Non

Sont-ils OK chats ? *

Oui

Non

Quel animal pourriez - vous accueillir ? *

Nombre de chat maximum pouvez- vous accueillir ? *

Nombre de chien maximum que vous pouvez accueillir *

Possédez-vous une pièce de quarantaine ? *

Oui

Non

Êtes-vous prêt à accueillir un animal ayant besoin de soins ? *

Oui

Non

Merci de préciser quels types de soins vous pourriez apporter *

Combien de km pourriez-vous faire au maximum pour aller chez le vétérinaire de l'association ? *

Coordonnées du vétérinaire le plus proche de chez vous *

Souhaitez-vous que l'Association prenne en charge :

Les croquettes

La pâtée

La litière (Si FA chat)

Le lait (Si biberonnage)

Êtes-vous conscient que l'animal en FA sera chez vous pour une durée indéterminée (jusqu'à son adoption) ? *

Êtes-vous prêt à tenir informé l'Association du comportement de l'animal ainsi que de fournir des photographies pour que celle-ci puisse cibler la famille idéale ? *

A partir de quand pourriez-vous accueillir un animal ? *

Une pré-visite sera réalisée à votre domicile, acceptez-vous cela ? *

Merci de préciser ci-dessous d'autres informations (Si nécessaire) :