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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
QUESTIONNAIRE DE CONTACT
Nom *
Prénom *
Adresse postale *
Code Postal *
Ville *
Numéro de téléphone *
Adresse Mail *
Type d'animal *
--- Sélectionnez un élément ---
Chien
Chat
NAC
Message (caractère du ou des chien(s)/chat(s)) *
Vos dates d'absence ou de vacances *
Par quel service êtes-vous intéressé ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Pension chien (jour et nuit)
Service crèche chien (jour)
Service à domicile
Race(s) du ou des chien(s) *
Votre chien est-il stérilisé ou castré s'il a plus de 6 mois d'âge ? *
--- Sélectionnez un élément ---
Mon chien a plus de 6 mois et est stérilisé
Mon chien a moins de 6 mois et n'est pas stérilisé
Mon chien a plus de 6 mois et n'est pas stérilisé
Mon chien est âgé de plus de 10 ans et n'est pas stérilisé
Mon chien souffre d'une pathologie qui empêche la stérilisation
Nombre de chien *
Nombre de chat *
Nom de l'animal ou des animaux *
Votre chien est-il à jour de vaccin contre la Toux du chenil (Novibac KC, PNEUMODOG, Vaccin Bd, ou Vaccin par voie orale ? Cette vaccination est obligatoire pour venir en pension ou service crèche *
Votre chien est-il sociable avec ses congénères ? *
Oui
Non
Je ne sais pas
Votre chien est-il sociable avec les chats ? *
Oui
Non
Je ne sais pas
Par quel moyen de communication avez-vous connu Gwen et Cie *
--- Sélectionnez un élément ---
Google
Vétérinaire
Connaissance / ami
Votre avis compte - Quelle est votre note pour notre site *
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Plutôt mauvais
Combien de places souhaitez-vous réserver ? * :
--- Sélectionnez un élément ---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.