FORMULAIRE D'ADOPTION ASSOCIATION GIAPA

Nom de l’animal que je souhaite adopter *

Pourquoi avez-vous craqué sur cet animal ? *

Remarques particulières :

Avez-vous connaissance des frais d'adoption ? *

Oui

Non

Etes-vous conscient(e) des frais engendrés par un animal (nourriture, vétérinaire...) ? *

oui

non

NOM -PRENOM: *

Date De Naissance : *

Votre ville de naissance et département correspondant : *

ADRESSE *

COPE POSTAL-VILLE : *

Téléphone portable : *

*

Avez-vous un profil Facebook sur lequel nous pouvons vous contacter ? *

Si oui, merci de COPIER le lien qui amène à votre profil

Situation de famille ? *

Célibataire

Concubinage

Marié (e)/Pascé (é)

Veuf/Veuve

Si vous êtes célibataire, vivez-vous en couple ? *

Avez-vous des enfants ? *

Oui

Non

Combien d'enfants ? *

Précisez l'âge de vos enfants ? *

Une naissance est-elle prévue dans les mois à venir ? *

Tous les membres de la famille sont-ils d'accord pour adopter cet animal ? *

Oui

Non

Travaillez-vous ? *

Oui

Non

Quelle est votre situation professionnelle ? *

Quelle est la situation professionnelle de votre conjoint(e) ?

Si vous travaillez, rentrez-vous [ou votre conjoint(e)] le midi ? *

Combien de temps le chien que vous allez adopter restera t'il seul dans la journée ? *

A quel moment peut-on vous contacter ? *

Merci de préciser vos disponibilités afin de ne pas vous déranger *

Avez-vous déjà eu des animaux ? *

Si oui, où sont ils actuellement ?

Avez-vous déjà eu des animaux dits molosses ? *

Si oui, où sont ils actuellement ?

VOTRE DOMICILE *

Dans le cas d'une location, le propriétaire des lieux est-il d'accord avec la présence d'un animal dans son bien ? *

Type de votre logement ? *

Si autre, précisez

Surface en M2 de votre logement ? *

Possédez-vous un jardin ? *

Si oui :Précisez la surface en M2 de votre jardin

Votre jardin est-il clôturé ?

Si oui, précisez la hauteur de la clôture de votre jardin

Possédez-vous un balcon ? *

Actuellement avez-vous des animaux ? *

Avez-vous des chiens ? *

Si oui, indiquez le nombre de chiens mâles et âges que vous avez ?

Si oui, indiquez la races de vos chiens

Sont-ils tous ?

Identifiés

Vaccinés

Stérilisés

Si vos chiens actuels ne sont pas stérilisés, pouvez-vous nous préciser pourquoi ?

Avez-vous des chats ? *

Pensez-vous que l'animal ou les animaux que vous avez actuellement supportera(ront) l'arrivée d'un nouveau compagnon chez vous ?

Combien de promenades pensez-vous pouvoir accorder à cet animal chaque jour ? *

Combien de temps dureront ces promenades ? *

L'animal aura t'il accès à toutes les pièces de votre domicile ? *

Oui

Non

Si non, quelle(s) pièce(s) lui seront interdites ?

Où dormira l'animal ? *

Quelle organisation prévoyez-vous pendant vos absences prolongées (vacances, ....) *

Je, soussigné(e) *

Certifie sur l'honneur l'exactitude de ces informations *

Le *