INSCRIPTION MULTI ACTIVITES VACANCES DE PRINTEMPS 2025

L'inscription de votre enfant sera prise en compte une fois les documents fournis ainsi que le règlement.

L'ENFANT

Nom et Prénom *

Date de naissance *

Votre enfant sait-il nager ? *

OUI

NON

AUTORISATIONS

J'autorise le transport en véhicule de service et car de location de mon enfant : *

OUI

NON

J'autorise le C.D.S.A et la presse à photographier / à filmer mon enfant : *

OUI

NON

J'autorise mon enfant à rentrer seul : *

OUI

NON

J'autorise mon enfant à pratiquer les sports aériens et nautiques : *

OUI

NON

Nom et prénom *

Adresse postale *

Code postale *

Ville *

Téléphone *

Adresse mail *

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Autorisez-vous les responsables administratifs du CDSA à consulter votre quotient familiale C.A.F ou M.S.A sur le site référent ? *

OUI

NON

Nom et prénom de l'allocataire C.A.F ou M.S.A *

N° d'allocataire de la C.A.F ou M.S.A *

Quotient familial C.A.F ou M.S.A *

TARIFS

Les tarifs dépendent de votre Quotient Familial (QF) qui prend en compte l'ensemble des ressources du foyer.

Si QF ≤ 750 → taux à 0,70% pour une journée
Si QF > 751 → taux à 1% pour une journée

Pour trouver votre tarif journée il suffit de multiplier votre quotient familiale par le taux d'effort

Exemples :
Mon QF est de 400 : je calcule 400 x 0.007 = 2,80 € mais je paierai le minimum fixée à 3,50 € la journée
Mon QF est de 600 : je calcule 600 x 0,007 = 4,20 € la journée
Mon QF est de 1000 je calcule 1000 x 0,01 = 10 € la journée
Mon QF est de 1400 je calcule 1400 x 0,01 = 14 € je ne paierai que 12 € la journée

En cas de problème n'hésitez pas à nous contacter, nous vous donnerons votre tarif applicable.

Dans quel groupe votre enfant sera inscrit ? *

Groupe des 6 - 8 ans

Groupe des 9 - 12 ans

Groupe des 13 - 17 ans

PÉRIODE DE FRÉQUENTATION

L'inscription est possible à la journée, pour cela cliquer sur "cochez les cases quand votre enfant sera présent"
Pour le repas du midi, merci de lui fournir un repas tiré du sac, froid ou à réchauffer au micro-onde.

Vacances de printemps ( Semaine du 22 au 25 avril 2025)

Mardi 22 avril 2025

Mercredi 23 avril 2025

Jeudi 24 avril 2025

Vendredi 25 avril 2025

Vacances d'hiver ( Semaine du 28 avril au 2 Mai 2025)

Lundi 28 avril 2025

Mardi 29 avril 2025

Mercredi 30 avril 2025

Vendredi 2 Mai 2025

FICHE SANITAIRE 2025

Nom et prénom de l'enfant *

Date de naissance de l'enfant *

Numéro de Sécurité Social *

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L''enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l'accueil de loisirs ou durant le séjour? *

OUI

NON

Si OUI à la question précédente, nous joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

MALADIES DÉJÀ EUES PAR L'ENFANT

	OUI	NON
RUBEOLE *
Erreur
VARICELLE *
Erreur
ANGINE *
Erreur
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ *
Erreur
SCARLATINE *
Erreur
COQUELUCHE *
Erreur
OTITE *
Erreur
ROUGEOLE *
Erreur
OREILLONS *
Erreur

ALLERGIES

	OUI	NON
ASTHME *
Erreur
ALIMENTAIRES *
Erreur
MEDICAMENTEUSES *
Erreur
AUTRES (précisez ci dessous) *
Erreur

Y a t-il un P.A.I (projet d'accueil individualisé) en cours ? *

OUI

NON

Si OUI à la question précédente, merci de nous joindre le protocole et toutes les informations utiles.

Indiquez ci après les difficultés de santé (maladie, accident, crises,...) en précisant les précautions à prendre :

*

Je déclare sur l'honneur

que les renseignements fournis sont exacts et autorise l'équipe d'animation à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d'un médecin et/ou un service d'urgence seuls habilités à définir l'hôpital de secteur.

Date de l'inscription *

VOTRE ENFANT NE SERA PAS ACCEPTÉ SI SON DOSSIER EST INCOMPLET

Les documents sont à nous transmettre en pièce jointe.
Si vous rencontrez des difficultés merci de nous les communiquer : par mail (oms.cdsa@gmail.com) , par téléphone au 06.17.03.31.76 ou par courrier (Office Municipal des Sports - CDSA / 9 rue du champ de foire / 21140 Semur en Auxois)

PIÈCES A FOURNIR AVANT LE PREMIER JOUR DE PRÉSENCE DE VOTRE ENFANT

* Un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive attestant que votre enfant est à jour de ses vaccins. AUCUNE LICENCE SPORTIVE NE SERA ACCEPTÉE
Pour information, le certificat médical de non contre indication à la pratique sportive et attestant la validité des vaccins est valable un an.

* Attestation d'assurance de responsabilité civile.

* Photocopie de la ou des dernières feuilles d'imposition du foyer, nécessaire uniquement si vous n'avez pas autorisé l'accès à votre quotient familiale de la CAF ou MSA

* Règlement à l'inscription
- par chèque à l'ordre de l'OMS
- par virement (demander un RIB par mail à oms.cdsa@gmail.com)
- par chèques vacances
- par espèce

* Attestation C.A.F ou M.S.A

INFORMATIONS AUX PARENTS

L'accueil des enfants se trouve au Gymnase Jean Louis Pineau à Semur-en-Auxois. L'entrée s'effectue par le parking de la Maison Des Associations rue de Vigne. Les activités se dérouleront de 9h00 à 17h00, avec un accueil possible de 30 minutes avant et après le Centre (8h30 et 17h30)Pour le repas du midi, merci de fournir un repas tiré du sac (froid ou à réchauffer au micro-onde).

En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.

Votre adresse courriel :