Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet

QUESTIONNAIRE D'ADOPTION OU DE FAMILLE D'ACCUEIL

Adopter est un acte d'amour qui nécessite mure réflexion, la vie de votre famille et celle d'un animal étant en jeu, il s'agit pour nous de vous confier l'animal le plus en adéquation avec votre mode de vie et les besoins du chien désiré. Ce questionnaire nous permet aussi d'orienter et d'aider les familles à choisir leur futur compagnon de vie quand leur choix n'est pas encore arrêté.

Nous vous remercions de répondre le plus sincèrement possible afin d'éviter une erreur de placement qui serait perturbante et pour vous et pour le chien.

NB : dans la mesure où prendre un chien en famille d'accueil requiert de votre part le même investissement que si c'était votre chien, le questionnaire est commun avec celui d'une famille d'adoption.

Nom du chien *

Type d'accueil : *

Nom et Prénom : *

Adresse : *

Ville : *

Code postal : *

Téléphone portable ou domicile : *

Adresse e-mail : *

Date de naissance : *

Profession : *

Nom et Prénom du conjoint : *

Date de naissance du conjoint : *

Profession du conjoint : *

Avez-vous un véhicule ? *

Oui

Non

Viendrez-vous chercher votre chien le jour de son arrivée au lieu et heure donnés ? *

Oui

Non

Combien de kilomètres pouvez-vous faire ? *

En cas d'impossibilité, vous engagez-vous à trouver une tierce personne pour venir le récupérer ou un covoiturage par vos propres moyens ? *

Oui

Non

HABITATION

Vous vivez : *

En appartement

En maison

Si vous vivez en appartement, surface de l'appartement en m2 : *

Avez-vous un balcon ? *

Oui

Non

Si vous vivez en maison, surface de la maison en m2 : *

Avez-vous un jardin ? *

Oui

Non

Est-il bien clôturé ? *

Oui

Non

Si vous avez un jardin, superficie du jardin en m2 : *

hauteur de la clôture : *

Etes-vous propriétaire ou locataire ? *

Si vous êtes locataire, votre bailleur est-il d'accord avec l'entrée d'un chien ? *

PRESENCE

Combien de personnes composent votre famille ? *

Merci de détailler la composition et l'âge des personnes : *

Avez-vous des enfants vivant sous votre toit ? *

Oui

Non

Si oui, combien et de quel âge : *

L'arrivée d'un (autre) enfant sera-t-elle un obstacle à garder l'animal ? *

Oui

Non

Un membre de la famille souffre-t-il d'allergies ? (Poussière, poils...) *

Est-ce que toute la famille est d'accord pour accueillir un animal ? *

Oui

Non

Si vous exercez une activité professionnelle, combien de temps l'animal restera-t-il seul au domicile ? *

Horaires de travail : *

Avez-vous des animaux à votre domicile ? *

Oui

Non

Si oui combien ? *

Age, sexe et espèces des animaux présents à votre domicile : *

Vos animaux sont-ils :

	Oui	Non
Identifiés ? *
Erreur
Vaccinés ? *
Erreur
Stérilisés ? *
Erreur

Avez-vous déjà eu des chiens ? *

Oui

Non

Avez-vous la possibilité de séparer votre chien s'il s'avérait ne pas s'entendre avec l'un de vos animaux ? *

Oui

Non

L'animal adopté sera-t-il utilisé pour travailler (sécurité, garde d'un terrain ou local, etc...) ? *

Oui

Non

Etes-vous conscient qu'il faudra peut-être plusieurs semaines avant que l'animal ne s'adapte à son nouvel environnement ? *

Oui

Non

Etes-vous conscient qu'il pourra demander patience, ténacité et éducation ? *

Oui

Non

Etes-vous conscient que l'adoption d'un animal implique des frais au quotidien (nourriture, vaccinations, vermifuge, traitement antiparasitaires, etc...), et qu'il peut à tout moment avoir besoin de soins coûteux (chirurgie, traitement à vie....) *

Oui

Non

Le cas échéant, êtes-vous prêt et pourrez-vous financièrement assumer ces frais ? *

Oui

Non

PETIT RAPPEL

Que ce soit en adoption ou en accueil, le chien que vous accueillez doit être éduqué dans le respect et la complicité.
La plupart de ces chiens ont été trouvés dans la rue ou ont vécu en fourrière, il est TRES important de leur laisser le temps de se dévoiler, de venir à vous et de vous faire confiance.

Cela peut être rapide comme prendre plus de temps. Il en va de même pour la propreté ou les bêtises (surtout pour un chiot).

Par ailleurs, un chiot peut également présenter des traumatismes dus à ses conditions d'abandon ou ses conditions d'accueil en Espagne qui ne sont pas toujours compatibles avec les besoins d'un chiot (notamment les chenils ou fourrières). Ces traumatismes ne sont pas toujours visibles tant qu'ils ne sont pas mis en situation réelle au sein d'une famille.

Vous engagez-vous à éduquer votre animal dans le respect et la complicité ? *

Oui

Non

Acceptez-vous :

	Oui	Non
De prévenir l'association en cas de difficultés ? *
Erreur
De faire appel à un éducateur-comportementaliste si vous rencontrez des difficultés ? *
Erreur
De nous donner des nouvelles de votre protégé (avec vidéos et photos) ? *
Erreur

L’association ne peut s’engager sur le caractère de l’animal adopté, puisque les informations récoltées et communiquées sur le comportement de celui-ci n’ont qu’un caractère indicatif étant donné que l'association ne peut se rendre sur place pour vérifier.

Si votre chien n'est pas propre en arrivant, que ferez vous ? quelles méthodes d'éducation mettrez-vous en place ? *

Si votre chien ne s'entend pas avec l'un de vos animaux, ou l'inverse également, quelle solution mettrez vous en place le temps que le comportemantaliste puisse résoudre le problème. *

Si votre chien aboie beaucoup, que ferez-vous ? *

Si votre chien est fugueur, que ferez-vous ? *

Si votre chien s'avère faire de la protection envers un des membres de la famille, que ferez-vous ? *

Si votre chien s'avère d'un comportement plus compliqué que prévu, aurez-vous la patience, le temps, l'énergie et assez de recul pour prendre les choses calmement et sans stress sur du long terme. *

Quels aspects négatifs des chiens vous dérange le plus (frais financiers engendrés, aboiements, fugues, pertes de poils, la nécessité de le sortir régulièrement pour faire ses besoins, que faire du chien lors des départs en vancances, autres.....), *

CONDITIONS D'ACCUEIL

Où restera votre nouveau compagnon dans la journée ? *

Où dormira-t-il la nuit ? *

Combien de promenades ferez-vous par jour et de quelle durée ? *

En cas d'absence prolongée ou hospitalisation, qui prendrait votre animal en charge ? *

Que ferez-vous de votre compagnon pendant vos vacances ? *

Acceptez-vous d'avoir un pré-visite avant que l'on vous confie le chien/chiot ? *

Oui

Non

Si nous vous confions un chien/chiot, acceptez-vous une visite post placement ? *

Oui

Non

Avez-vous des remarques particulières à ajouter à ce présent document ? Si oui lesquelles ?

Comment avez-vous connu l'association ? Où avez-vous vu nos publications ? *

FORMALITES ET CONDITIONS D'ADOPTION

Si votre dossier et la pré-visite sont validés, vous devrez renvoyer le contrat d'adoption signé et accompagné de la totalité des frais d'adoption en 2 règlements (chèques ou virements), sachant que l'un sera encaissé à la signature du contrat, le second une fois que votre toutou sera arrivé.
La somme encaissée ne sera en aucun cas remboursée si l'annulation vient de votre part.
Nous demandons également une photocopie de votre pièce d'identité à joindre au contrat d'adoption signé.

Les frais d'adoption sont de (transport compris) :
450 € pour les chiens castrés
380 € pour les chiots + 1 chèque de caution de 450 € non encaissé et détruit dès la stérilisation effectuée (acte chirurgical à la charge de la famille)
850 € pour une adoption double de chiens castrés
650 € pour une adoption double de chiots

Le certificat d'engagement et de connaissance, signé et complété, sera à envoyer 7 jours avant l'adoption (document envoyé par mail à réception du questionnaire).

A défaut de la réception de la totalité des frais d'adoption, le chien ne voyagera pas. J'accepte : *

Oui

Non

Avez-vous pris connaissance des formalités et conditions d'adoption ? *

Oui

Non

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus. *

Oui

Fait à : *

Le : *

Veuillez recopier le code ci-dessous * :

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Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.