Formulaire de demande d’adoption / famille d’accueil

Votre candidature concerne une adoption ou une proposition pour être famille d’accueil ? *

Nom de l’animal *

Nom / Prénom *

Numéro et nom de la voie *

Complément d’adresse

Code postal *

Ville *

Adresse e-mail *

Numéro de téléphone *

Votre tranche d’âge ? *

18-25 ans

26-40 ans

41-55 ans

56-67 ans

68-79 ans

+ de 80 ans

Quel est votre type de logement ? *

Maison avec jardin

Maison sans jardin

Appartement avec jardin

Appartement avec balcon

Appartement sans extérieur

Quelle est la superficie de votre logement ? *

Quelle est la superficie de votre extérieur (si vous en avez un) ?

Si vous avez un jardin, comment est-il clôturé ? *

Grillage simple

Grillage rigide

Mur

Panneaux

Haie

Est-il complètement clôturé ? Quelle est la hauteur de la clôture ?

Quelle est votre situation familiale ? *

Seul (e)

Seul (e) avec enfant (s)

En couple sans enfant (s)

En couple avec enfant (s)

Toute la famille est bien d’accord pour adopter un animal ? *

Y a-t-il des allergies aux animaux dans la famille ? *

Avez-vous des animaux ? *

Si oui, indiquez-nous l’espèce, la race, l’âge, le sexe, stérilisé ou non et le comportement avec ses congénères. *

Avez-vous la possibilité de les isoler si besoin ? *

Oui

Non

Quelles sont les coordonnées de votre vétérinaire ? ( Nom et lieu de la clinique) *

Combien d’heures par jour l’animal restera seul ? *

Si vous travaillez toute la journée, quelqu’un pourra sortir l’animal le midi ?

Restera-t-il seul ou bien avec les autres animaux ?

Avez-vous déjà accueilli un animal venant d’un refuge ou d’une association ? Si oui, précisez l’espèce, la race, l’âge et le sexe.

L’avez-vous toujours ? Si oui, via quelle association ou refuge ?

Avez-vous dû vous séparer d’un animal par le passé ? Si oui, pour quelle raison ? *

Pourquoi voulez-vous adopter un animal et qu’attendez-vous de lui ? *

Pourriez-vous adopter un animal en grande difficulté si le cas se présentait ? ( maladie, incontinence, petit handicap, nourriture spéciale etc…) *

Oui

Non

Cela dépend de l’handicap

Accepteriez-vous d’adopter un animal âgé ? *

Oui

Non

Vous engagez-vous à consulter un comportementaliste si nécessaire ? *

Si l’animal présente des signes de maladie ou s’il n’a pas l’air bien pendant le week-end, que faites-vous ? *

Lors de vos absences, dans quelle pièce de votre habitation l’animal restera-t-il ? Aura-t-il accès a l’extérieur ? Aura t’il une niche a disposition ? *

Dans quel espace dormira l’animal pendant la nuit ? *

Qui se chargera de soigner et sortir l’animal ? Combien de temps par jours pourriez-vous lui accorder en promenade ? *

Que ferez-vous de l’animal pendant vos vacances ou absences de plus de 24H ? *

Quelles motivations vous poussent à adopter un animal ? *

Comment avez-vous connu notre association ? *

Acceptez-vous que nous fassions le suivi de l’animal ? *

Acceptez-vous de nous prévenir immédiatement si un problème devait se présenter avec l’animal ? *

Acceptez-vous de nous remettre exclusivement l’animal si vous ne pouvez plus le garder ? *

Qu’est ce qui vous pousserait à vous séparer de l’animal ? *

La famille s’engage à: *

Traiter l’animal correctement

Lui donner une nourriture qui lui convienne

Lui donner un habitat convenable

Ne pas laisser l’animal la nuit et dehors pendant vos abscences

Le tenir à l’abri du chaud l’été et du froid l’hiver

Lui faire porter une médailles

Ne permettre à quiconque de maltraiter ou de persécuter l’animal

Stériliser l’animal si cela n’a pas été fait