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Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Atelier 114 Rennes
Quel est votre nom et votre prénom? *
Votre adresse mail *
Merci d'indiquer votre commune et département d'habitation. *
Etes-vous membre d'une association de personnes aphasiques? *
--- Sélectionnez un élément ---
Oui
Non
Dans quel département? *
22
29
35
44
56
Autre
Laquelle? *
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.