INSCRIPTION SEJOUR GYM FRANCO BELGE

Vous vous apprêter à inscrire votre enfant au séjour gymnastique Franco-Belges du 18 au 24 juillet 2026 avec nuitées obligatoires (week-end compris) à la MFR de Semur-en-Auxois.
L'inscription de votre enfant sera prise en compte une fois les documents fournis ainsi que le règlement.

L'ENFANT

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Âge de l'enfant lors du séjour *

Votre enfant sait-il nager ? *

OUI

NON

AUTORISATIONS

J'autorise le transport en véhicule de service et car de location de mon enfant : *

OUI

NON

J'autorise le C.D.S.A et la presse à photographier / à filmer mon enfant : *

OUI

NON

J'autorise mon enfant à rentrer seul : *

OUI

NON

J'autorise mon enfant à pratiquer les sports aériens et nautiques : *

OUI

NON

RESPONSABLE DE L'ENFANT

Nom et prénom *

Adresse postale *

Code postale *

Ville *

Téléphone 1 : *

Téléphone 2 : *

Adresse mail *

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Autorisez-vous les responsables administratifs du CDSA à consulter votre quotient familiale C.A.F ou M.S.A sur le site référent ? *

OUI

NON

Nom et prénom de l'allocataire C.A.F ou M.S.A *

N° d'allocataire de la C.A.F ou M.S.A *

Quotient familial C.A.F ou M.S.A *

TARIFS

Les tarifs dépendent de votre Quotient Familial (QF) qui prend en compte l'ensemble des ressources du foyer.

Pour trouver votre tarif, il suffit de multiplier votre quotient familiale par le taux d'effort qui est de 3% en prenant compte des planchers/plafonds ci dessous :

Plancher : 180 € le séjour complet
Plafond : 252 € le séjour complet

Ex : 1200 (quotient familiale) x 3% (taux applicable) x 6 (nombre de jours) = 216€

Attention : Le prix des commandes d'équipement (tenue+ballon) n'est pas pris en compte dans le tarif et est à régler directement à votre arrivée à Mr Nicolas Renesson. (Non obligatoire)

En cas de problème n'hésitez pas à nous contacter, nous vous donnerons votre tarif applicable.

FICHE SANITAIRE 2026

Nom et prénom de l'enfant *

Date de naissance de l'enfant *

Numéro de Sécurité Social *

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L''enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l'accueil de loisirs ou durant le séjour? *

OUI

NON

Si OUI à la question précédente, nous joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

ALLERGIES

	OUI	NON
ASTHME *
Erreur
ALIMENTAIRES *
Erreur
MEDICAMENTEUSES *
Erreur
AUTRES (précisez ci dessous) *
Erreur

Y a t-il un P.A.I (projet d'accueil individualisé) en cours ? *

OUI

NON

Si OUI à la question précédente, merci de nous joindre le protocole et toutes les informations utiles.

Indiquez ci après les difficultés de santé (maladie, accident, crises,...) en précisant les précautions à prendre :

MALADIES DÉJÀ EUES PAR L'ENFANT

	OUI	NON
RUBEOLE *
Erreur
VARICELLE *
Erreur
ANGINE *
Erreur
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ *
Erreur
SCARLATINE *
Erreur
COQUELUCHE *
Erreur
OTITE *
Erreur
ROUGEOLE *
Erreur
OREILLONS *
Erreur

*

Je déclare sur l'honneur

que les renseignements fournis sont exacts et autorise l'équipe d'animation à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d'un médecin et/ou un service d'urgence seuls habilités à définir l'hôpital de secteur.

Date de l'inscription *

LES ACTIVITES

Quelle activité de loisirs votre enfant choisit il ? *

Accrobranche

Lac de Pont (plage, baignade, pédalo...)

L'EQUIPEMENT

Souhaitez-vous commander le maillot du stage personnalisé avec prénom (microfibre) ? *

Modèle rose 25 €

NON

Choisissez le prénom ou surnom personnalisé, qui sera floqué en face avant du maillot. Indiquez le ci-dessous en MAJUSCULE. *

ATTENTION, date limite de commande : 22/05/2026.
Passé cette date, les commandes ne seront plus possible.
Le règlement de 25 € par équipement est à adresser directement à Monsieur Nicolas RENESSON (directeur séjours Belges) le premier jour du stage. Règlement uniquement en espèces.

Les documents sont à nous transmettre en pièce jointe.
Si vous rencontrez des difficultés merci de nous les communiquer : par mail (oms.cdsa@gmail.com) , par téléphone au 06.17.03.31.76 ou par courrier (Office Municipal des Sports - CDSA / 9 rue du champ de foire / 21140 Semur en Auxois).
Un mail de confirmation vous sera adressé avec toutes les informations nécessaires au séjour de votre enfant.

PIÈCES A FOURNIR AVANT LE PREMIER JOUR DE PRÉSENCE DE VOTRE ENFANT

* Une copie des vaccins

* Attestation d'assurance de responsabilité civile.

* Photocopie de la ou des dernières feuilles d'imposition du foyer, nécessaire uniquement si vous n'avez pas autorisé l'accès à votre quotient familiale de la CAF ou MSA

* Règlement à l'inscription
- par chèque à l'ordre de l'OMS
- par virement (demander un RIB par mail à oms.cdsa@gmail.com)
- par chèques vacances
- par espèces

* Attestation C.A.F ou M.S.A

Combien de places souhaitez-vous réserver ? * :

En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.

Votre adresse courriel :