FICHE SANITAIRE ETE 2026

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La fiche sanitaire de votre enfant doit être obligatoirement remplie pour toute inscription à partir des vacances d'été 2026.
Cette fiche sanitaire sera valable jusqu'aux vacances d'été 2027.

Toutes les informations sanitaires de votre enfant devront être données dans cette fiche.
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L'ENFANT
Votre enfant sait-il nager ? *
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AUTORISATIONS
J'autorise le transport en véhicule de service et car de location de mon enfant : *
J'autorise le C.D.S.A et la presse à photographier / à filmer mon enfant : *
J'autorise mon enfant à rentrer seul : *
J'autorise mon enfant à pratiquer les sports aériens et nautiques : *
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RESPONSABLES DE L'ENFANT
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RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
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L''enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l'accueil de loisirs ou durant le séjour? *
Si OUI à la question précédente, nous joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
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ALLERGIES
OUI
NON
ASTHME *
Erreur
ALIMENTAIRES *
Erreur
MEDICAMENTEUSES *
Erreur
AUTRES (précisez ci dessous) *
Erreur
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Y a t-il un P.A.I (projet d'accueil individualisé) en cours ? *
Si OUI à la question précédente, merci de nous joindre le protocole et toutes les informations utiles.
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MALADIES DÉJÀ EUES PAR L'ENFANT
OUI
NON
RUBEOLE *
Erreur
VARICELLE *
Erreur
ANGINE *
Erreur
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ *
Erreur
SCARLATINE *
Erreur
COQUELUCHE *
Erreur
OTITE *
Erreur
ROUGEOLE *
Erreur
OREILLONS *
Erreur
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*
que les renseignements fournis sont exacts et autorise l'équipe d'animation à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d'un médecin et/ou un service d'urgence seuls habilités à définir l'hôpital de secteur.
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En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.
Pièces jointes
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.