Questionnaire avant une consultation

Nom *

Prénom *

Date de naissance et lieu de naissance *

Adresse *

Code postale *

Ville *

Mail *

Téléphone *

Situation familiale *

Enfants et âge *

Taille (en m) *

Poids (en kg) *

Poids désiré

Tension *

Groupe sanguin *

Avez-vous passé un bilan sanguin dernièrement ? Si c'est le cas, merci de m'envoyer un exemplaire. *

Vos vaccins *

Autre, précisez

Antécédents médicaux *

Antécédents chirurgicaux *

Avez-vous des allergies ? *

Le motif de votre consultation *

Depuis combien de temps souffrez-vous de ces troubles ? *

Traitement en cours *

Prenez-vous des compléments alimentaires ou des plantes ? Si oui lesquelles et précisez le nom du laboratoire. *

Avez-vous été exposé à des toxiques ? *

Tabac

Alcool

Amalgames dentaires

Produits chimiques agricoles

Traitement chimique

Drogue

Injection

Produits chimiques professionnels

Etes-vous souvent confronté à des problèmes ORL ? *

Oui

Non

Rhumes

Sinusites

Otites

Allergies

Autres

Avez-vous des problèmes de peau? Si oui, lesquels ? *

Autre

Qualité de votre peau ? *

Bronze facilement

Prend facilement des coups de soleil

Sèche

Grasse

Mixte

Acné

Boutons

Couperose

Autre

Vos cheveux *

Vous les perdez

Ils sont dévitalisés

Ni l'un ni l'autre

Transpirez-vous

Au repos

A l'effort

La nuit

Lors de stress

Beaucoup

Peu

Pas du tout

Avez-vous des problèmes de circulation ? *

Oui

Non

Hémorroïdes

Saignements

Jambes lourdes

Pieds qui gonflent

Varices

À quelle heure dormez-vous ? *

À quelle heure vous levez-vous ? *

Combien de temps dormez-vous ? *

Lorsque vous vous levez le matin, vous sentez-vous fatigué ? *

Oui

Non

Avez-vous les articulations et les muscles rigides au réveil ? *

Oui

Non

Est-ce que vous vous réveillez-souvent la nuit? *

Oui

Non

Ronflez-vous ? *

Oui

Non

Où vivez-vous ? *

Ville

Campagne

Votre environnement est plutôt *

Stressant

Calme

Ennuyant

Bruyant

Votre profession *

Votre temps de travail *

Sans emploi

Temps partiel

Temps plein

+ de 40 heures

Modulable

Votre travail vous plaît-il ? *

Vous travaillez *

À l'intérieur

À l'extérieur

Assis

Debout

De jour

De nuit

Mangez-vous? *

À heures fixes

À heures irréguliéres

Sur le pouce

Dans le calme

Mangez-vous des produits *

Biologiques

Du jardin

De supermarché

Mangez-vous des légumes ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous des fruits ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine *

Mangez-vous de la viande ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous de la charcuterie ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous des produits laitiers de vache? (lait, yaourt, fromage) *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Consommez-vous des produits laitiers de brebis ou de chèvre ? (yaourt,lait,fromage) *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous du poisson ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous des fruits de mer? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Consommez-vous des œufs ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous du pain ? *

Matin

Midi

Soir

Jamais

Industriel

Blanc

Complet

Combien de fois par semaine ? *

Mangez-vous des céréales ? (blé, riz, ...) *

Bio

Blanche

Compléte

Semi-compléte

De supermarché

Combien de fois par semaine ? *

Consommez-vous plutôt *

Beurre

Margarine

Huile industrielle

Huile végétale

Quelle huile végétale consommez-vous ?

Olive

Colza

Noix

Tournesol

Arachide

Autre

Combien de fois par semaine ? *

Quelle mode de cuisson utilisez-vous? *

Friture

Four

Barbecue

Vapeur

Étouffée

Cru

Autre

Consommez-vous beaucoup de produits industrialisés ? (gâteaux, bonbons, sodas, chips, plats préparés, pâtisseries, viennoiseries, jus de fruits industriels, céréales du petit déjeuner...) *

Non

Oui

Quand ?

Matin

Midi

Soir

Entre les repas

Combien de fois par semaine ? *

Quelle quantité d'eau buvez-vous? *

Buvez-vous entre les repas? *

Buvez-vous du café ? Si oui, combien par jour ? *

Buvez-vous du thé ? Si oui, combien ? *

Buvez-vous des tisanes ? Si oui, combien ? *

Avez-vous un régime alimentaire ? *

Non

Oui

Précisez

Quels aliments vous ne digérez pas ? *

Comment est votre transit ? *

Ballonnements

Constipation

Diarrhée

Alternance constipation/ diarrhée

Normal

Vos selles sont de couleur *

Blanche

Jaune

Marron trés clair/orange

Marron foncé

Marron vert

Noir

Rouge

Allez-vous à la selle tous les jours? *

Oui

Non

Avez-vous eu des infections urinaires ? *

Oui

Non

Vous arrive-t'il d'en avoir souvent ? *

Oui

Non

Allez-vous souvent faire pipi ? *

Oui

Non

Vos urines sont plutôt de quelle couleur ( hormis les premières du matin) ? *

Jaune

Claire

Autre

Pour les femmes avez-vous des troubles menstruels ?

Oui

Non

Vos règles sont :

Abondantes

Douloureuses

Caillots

Longues

Pertes vaginales

Pas de règles ou quasi-inexistantes

Avez-vous une contraception?

Aucune

Pilule

Stérilet

Hormonal

Autre

Ménopause

Oui

Non

Êtes-vous né *

Naturellement

Par césarienne

Je ne sais pas

Avez-vous été allaité *

Au lait maternel

Au lait maternisé

Je ne sais pas

Quel ressenti par rapport à votre enfance? *

Heureux

Malheureux

Mitigé

Aujourd'hui, êtes-vous plutôt *

Optimiste

Pessimiste

Entre les deux

Etes-vous stressé ? 1 = pas du tout stressé et 10 = très stressé *

Avez-vous peur ? *

Oui

Non

De temps en temps

Souvent

Etes-vous plutôt quelqu'un *

Qui ne tient pas en place

De décontracté

De paisible

Qui se réjouit à l'avance de faire certaines choses

De soucieuse

De bonne humeur

De tendu et énervé

Avez-vous confiance en vous ? 1 = pas du tout et 10 = à 100% *

Vous sentez-vous fatigué ? *

Oui

Non

Avez-vous subi un choc émotionnel ? *

Faites-vous du sport ? *

Combien de fois par semaine et de quelle durée ?

Fumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes par jour ? *

Consommez-vous de l'alcool ? si oui , combien de verres par semaine ? *

Qu'est-ce que vous attendez de cette consultation? *