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Questionnaire avant une consultation
Nom *
Prénom *
Date de naissance et lieu de naissance *
Adresse *
Code postale *
Ville *
Mail *
Téléphone *
Situation familiale *
--- Sélectionnez un élément ---
Célibataire
En couple
Marié
Veuf
Autre
Enfants et âge *
Taille (en m) *
Poids (en kg) *
Poids désiré
Tension *
Groupe sanguin *
Avez-vous passé un bilan sanguin dernièrement ? Si c'est le cas, merci de m'envoyer un exemplaire. *
Vos vaccins *
Diphtérie et Tétanos
Poliomyélite
Tuberculose
Coqueluche
Hépatite B
Méningocoque
Fiévre jaune
Typhoïde
Pneumocoque
Rougeole Oreillons Rubéole
Grippe
Papillomavirus
Varicelle
Autre, précisez
Antécédents médicaux *
Antécédents chirurgicaux *
Avez-vous des allergies ? *
Le motif de votre consultation *
Depuis combien de temps souffrez-vous de ces troubles ? *
Traitement en cours *
Prenez-vous des compléments alimentaires ou des plantes ? Si oui lesquelles et précisez le nom du laboratoire. *
Avez-vous été exposé à des toxiques ? *
Tabac
Alcool
Amalgames dentaires
Produits chimiques agricoles
Traitement chimique
Drogue
Injection
Produits chimiques professionnels
Etes-vous souvent confronté à des problèmes ORL ? *
Oui
Non
Rhumes
Sinusites
Otites
Allergies
Autres
Avez-vous des problèmes de peau? Si oui, lesquels ? *
Autre
Qualité de votre peau ? *
Bronze facilement
Prend facilement des coups de soleil
Sèche
Grasse
Mixte
Acné
Boutons
Couperose
Autre
Vos cheveux *
Vous les perdez
Ils sont dévitalisés
Ni l'un ni l'autre
Transpirez-vous
Au repos
A l'effort
La nuit
Lors de stress
Beaucoup
Peu
Pas du tout
Avez-vous des problèmes de circulation ? *
Oui
Non
Hémorroïdes
Saignements
Jambes lourdes
Pieds qui gonflent
Varices
À quelle heure dormez-vous ? *
À quelle heure vous levez-vous ? *
Combien de temps dormez-vous ? *
Lorsque vous vous levez le matin, vous sentez-vous fatigué ? *
Oui
Non
Avez-vous les articulations et les muscles rigides au réveil ? *
Oui
Non
Est-ce que vous vous réveillez-souvent la nuit? *
Oui
Non
Ronflez-vous ? *
Oui
Non
Où vivez-vous ? *
Ville
Campagne
Votre environnement est plutôt *
Stressant
Calme
Ennuyant
Bruyant
Votre profession *
Votre temps de travail *
Sans emploi
Temps partiel
Temps plein
+ de 40 heures
Modulable
Votre travail vous plaît-il ? *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vous travaillez *
À l'intérieur
À l'extérieur
Assis
Debout
De jour
De nuit
Mangez-vous? *
À heures fixes
À heures irréguliéres
Sur le pouce
Dans le calme
Mangez-vous des produits *
Biologiques
Du jardin
De supermarché
Mangez-vous des légumes ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous des fruits ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine *
Mangez-vous de la viande ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous de la charcuterie ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous des produits laitiers de vache? (lait, yaourt, fromage) *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Consommez-vous des produits laitiers de brebis ou de chèvre ? (yaourt,lait,fromage) *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous du poisson ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous des fruits de mer? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Consommez-vous des œufs ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous du pain ? *
Matin
Midi
Soir
Jamais
Industriel
Blanc
Complet
Combien de fois par semaine ? *
Mangez-vous des céréales ? (blé, riz, ...) *
Bio
Blanche
Compléte
Semi-compléte
De supermarché
Combien de fois par semaine ? *
Consommez-vous plutôt *
Beurre
Margarine
Huile industrielle
Huile végétale
Quelle huile végétale consommez-vous ?
Olive
Colza
Noix
Tournesol
Arachide
Autre
Combien de fois par semaine ? *
Quelle mode de cuisson utilisez-vous? *
Friture
Four
Barbecue
Vapeur
Étouffée
Cru
Autre
Consommez-vous beaucoup de produits industrialisés ? (gâteaux, bonbons, sodas, chips, plats préparés, pâtisseries, viennoiseries, jus de fruits industriels, céréales du petit déjeuner...) *
Non
Oui
Quand ?
Matin
Midi
Soir
Entre les repas
Combien de fois par semaine ? *
Quelle quantité d'eau buvez-vous? *
Buvez-vous entre les repas? *
Buvez-vous du café ? Si oui, combien par jour ? *
Buvez-vous du thé ? Si oui, combien ? *
Buvez-vous des tisanes ? Si oui, combien ? *
Avez-vous un régime alimentaire ? *
Non
Oui
Précisez
Quels aliments vous ne digérez pas ? *
Comment est votre transit ? *
Ballonnements
Constipation
Diarrhée
Alternance constipation/ diarrhée
Normal
Vos selles sont de couleur *
Blanche
Jaune
Marron trés clair/orange
Marron foncé
Marron vert
Noir
Rouge
Allez-vous à la selle tous les jours? *
Oui
Non
Avez-vous eu des infections urinaires ? *
Oui
Non
Vous arrive-t'il d'en avoir souvent ? *
Oui
Non
Allez-vous souvent faire pipi ? *
Oui
Non
Vos urines sont plutôt de quelle couleur ( hormis les premières du matin) ? *
Jaune
Claire
Autre
Pour les femmes avez-vous des troubles menstruels ?
Oui
Non
Vos règles sont :
Abondantes
Douloureuses
Caillots
Longues
Pertes vaginales
Pas de règles ou quasi-inexistantes
Avez-vous une contraception?
Aucune
Pilule
Stérilet
Hormonal
Autre
Ménopause
Oui
Non
Êtes-vous né *
Naturellement
Par césarienne
Je ne sais pas
Avez-vous été allaité *
Au lait maternel
Au lait maternisé
Je ne sais pas
Quel ressenti par rapport à votre enfance? *
Heureux
Malheureux
Mitigé
Aujourd'hui, êtes-vous plutôt *
Optimiste
Pessimiste
Entre les deux
Etes-vous stressé ? 1 = pas du tout stressé et 10 = très stressé *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Avez-vous peur ? *
Oui
Non
De temps en temps
Souvent
Etes-vous plutôt quelqu'un *
Qui ne tient pas en place
De décontracté
De paisible
Qui se réjouit à l'avance de faire certaines choses
De soucieuse
De bonne humeur
De tendu et énervé
Avez-vous confiance en vous ? 1 = pas du tout et 10 = à 100% *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vous sentez-vous fatigué ? *
Oui
Non
Avez-vous subi un choc émotionnel ? *
Faites-vous du sport ? *
Combien de fois par semaine et de quelle durée ?
Fumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes par jour ? *
Consommez-vous de l'alcool ? si oui , combien de verres par semaine ? *
Qu'est-ce que vous attendez de cette consultation? *
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Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.