INSTITUT UNIVERSITAIRE D'ABIDJAN

ANNEE UNIVERSITAIRE 2018-2019

FORMULAIRE D'INSCRIPTION ET DE REINSCRIPTION

I- Données personnelles de l'étudiant ( A compléter en lettres majuscules)

1- Identification

PROCEDURE *

INSCRIPTION

REINSCRIPTION

CIVILITE *

NOM *

Pour les femmes mariées, nom de jeune fille *

PRENOMS *

DATE DE NAISSANCE(jj-mois-an) *

LIEU DE NAISSANCE *

NATIONALITE *

Si autre, préciser *

STATUT MATRIMONIAL *

COMMUNE DE RESIDENCE *

Si autre, précisez

QUARTIER *

ADRESSE POSTALE COMPLETE

TELEPHONE *

N° MATRICULE *

AVEZ-VOUS UN HANDICAP? *

TYPE DE HANDICAP

2- Parcours et formations

TYPE DE FORMATION *

DIPLOME PREPARE *

NIVEAU D' ETUDE *

STATUT *

3- Informatique et Langues

TEST DE POSITIONNEMENT(Avez-vous passé un test pour entrer à l'IUA?)

PRECISEZ LE TEST DE POSITIONNEMENT

Si autre précisez

NIVEAU DE LANGUE *

NIVEAU DE TIC *

NUMERO DE TABLE( BAC )

N° TABLE(BAC) *

N° MATRICULE(élève)

MATRICULE MESRS(Affectés de l'Etat)

ANNEE D'OBTENTION DU BAC *

SERIE DU BAC *

MENTION DU BAC *

PAYS D'OBTENTION DU BAC *

Si autre, préciser *

VILLE D'OBTENTION DU BAC *

ETABLISSEMENT D'ORIGINE *

III Parcours scolaire

Primaire

Période

Nom de l' établissement

Diplômes obtenus

secondaire 1er Cycle

Période

Nom de l'établissement

Diplômes obtenus

secondaire 2nd Cycle

Période

Nom de l' établissement

Diplômes obtenus

Supérieur 1er Cycle

Période

Nom de l' établissement

Diplômes obtenus

Supérieur 2nd Cycle

Période

Nom de l'établissement

Diplômes obtenus

IV- Données personnelles des parents (A compléter en lettres majuscules)

PERE/REPONDANT

NOM *

PRENOMS *

PROFESSION *

ADRESSE POSTALE

CEL *

TEL (Bureau)

E-mail

EMPLOYEUR

ADRESSE DE L'EMPLOYEUR

MERE

NOM *

PRENOMS *

PROFESSION *

ADRESSE POSTALE

CEL *

TEL (Bureau)

E-mail

EMPLOYEUR

ADRESSE EMPLOYEUR

Cochez parmi ces rubriques celles qui vous ont permis de connaître l' IUA

Journées Carrières

Visites Ecole

Famille ou Amis

Réseaux Sociaux

Affiches Publicitaires

Presse

Pub TV et Radio

Site Web

Autres

Si autres, précisez

Déclaration sur honneur

Je déclare sur l'honneur que les renseignements fournis, y compris ceux relatifs à mon état civil, sont sincères et véritables. Je m'engage à:

a) suivre le programme et à mettre tout en oeuvre pour terminer ce programme avec les meilleurs résultats.

b) respecter le règlement disciplinaire de l'Institut Universitaire d'Abidjan pendant toute la durée de ma formation.

LU ET APPROUVE

Votre adresse courriel :