Formulaire d'inscription à l'ACPC

Ce formulaire vous permet de vous inscrire ou de renouveler votre adhésion à l'ACPC pour 2022

Autre n° de tél en cas d'urgence

Vos coordonnées ont-elles changé depuis votre dernière inscription à l'ACPC ? *

OUI

NON

Il s'agit d'une première inscription

Avant de vous inscrire, veuillez consulter les informations sous ce lien : http://www.acp-cholet.fr/apprendre-a-piloter/

Merci de consulter également les tarifs ici : http://www.acp-cholet.fr/tarif-inscription/

2- Photo d'identité, format .jpg ou autres à transmettre ici : vice-president@acp-cholet.fr

6- Un forfait pédagogique comprenant le manuel de vol, livret de progression, photocopie et diverses cartes vous sera demandé à l'inscription seulement. Montant : 160.00 €

Votre date de naissance :

Votre ville de naissance et code postal :

Adresse actuelle (n° rue) :

Indiquez votre statut *

Pilote

Elève pilote

Indiquez vos licences détenues *

PPL(A)

LAPL(A)

ULM

ATPL

Autres

Indiquez vos qualifications et date de fin de validité *

SEP

MEP

F-CL (Anglais)

Vol de nuit

Voltige

Visite médicale classe 1

Visite médicale classe 2

Fin de validité SEP :

Fin de validité MEP :

Fin de validité FI :

Fin de validité FE :

Fin de validité F-CL (Anglais) :

Fin de validité Visite médicale classe 1 :

Fin de validité Visite médicale classe 2 : *

L'adhésion à la FFA est obligatoire. Souhaitez-vous confier votre inscription FFA à l'ACPC ? *

OUI

NON

Numéro de votre licence hors club : *

Choisissez votre formule *

Formule 1 : PACK COMPLET Licence FFA + assurance et assistance de base (captital décès/invalidité 10 000 €) + abonnement d'un an à Info Pilote : 124.00 €

Formule 2 : Licence FFA + assurance et assistance de base (capital décès/invalidité 10 000 €) : 79.00 €

Choisissez votre option (Facultatif)

Option A (Capital décès/invalidité 50 000 €) 79.00 €

Option B (Capital décès/invalidité 115 000 €) 159.00 €

Option C (Capital décès/invalidité 150 000 €) 209.00 €

Option D (Capital décès/invalidité 200 000 €) 259.00 €

Option E (Capital décès/invalidité 250 000 €) 329.00 €

Option F (Capital décès/invalidité 300 000 €) 429.00 €

Sans option

Bénéficiaires de l'assurance en cas de décès *

Conjoint : à défaut, enfants nés ou à naitre ou ayants droit

Autres

Autres précisez : *

Souhaitez-vous adhérer à l'ACPC pour l'année 2022 ? *

OUI

NON

FFA formule 1 à 124.00 € ou formule 2 à 79.00 € + option éventuelle + cotisation ACPC à 144,00 €.

Calculez puis indiquez le montant de votre règlement suivant vos choix.

Mode de règlement : *

Par virement

Par chèque bancaire

Je règlerai en espèces lors de mon prochain passage

ATTENTION ! Vos cotisations seront prélevées sur votre compte AÉROGEST. Tout compte négatif bloque l'accès aux réservations.

Règlement intérieur *

J'ai lu et j'accepte les conditions du règlement intérieur

Je n'accepte pas les conditions du règlement intérieur

Vous n'avez pas accepté les conditions du règlement intérieur, votre demande d'adhésion ne sera pas prise en compte.

Saisissez vos observations :

Votre adresse courriel :

Veuillez recopier le code ci-dessous * :

Erreur : le code recopié ne correspond pas à l'image