QUESTIONNAIRE EN LIGNE POUR ETRE FAMILLE D'ACCUEIL CHEZ INSTINCT DE SURVIE

Renseignez le NOM de l'Animal pour lequel vous remplissez ce formulaire + le département où il se trouve. Si vous n'avez pas de préférence, merci d'indiquer : "pas de préférence" *

Sexe de l'Animal accueilli *

Mâle

Femelle

Je ne sais pas

Avez-vous votre permis de conduire pour mener l'animal en accueil chez l'un de nos vétérinaires partenaires ? *

Oui, je suis véhiculé(e)

Non, je ne suis pas véhiculé(e)

Si non, est-ce que quelqu'un pourra vous mener chez l'un de nos vétérinaires partenaires ? *

Oui, quelqu'un pourra m'y mener

Non, personne ne pourra m'y mener

Acceptez-vous d'effectuer du covoiturage ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelle distance ?

NOM *

Prénom *

Date de naissance sous la forme (JJ/MM/AAAA) *

Votre ville de naissance et département correspondant *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Téléphone fixe *

Téléphone portable *

Adresse mail *

Avez-vous un profil Facebook sur lequel nous pouvons vous contacter ? *

Oui

Non

Si oui, merci de COPIER le lien qui amène à votre profil Facebook

Situation de famille *

Célibataire

Concubinage

Marié(e)/Pacsé(é)

Veuf/Veuve

Si vous êtes célibataire, vivez-vous *

Seul(e)

En Couple

En Colocation

Avez-vous des enfants ? *

Oui

Non

Combien d'enfants ?

Précisez les âges de vos enfants svp

Une naissance est-elle prévue dans les mois à venir ? *

Oui

Non

Si oui, merci de nous indiquer l'arrivée de votre enfant

Un nouveau-né et un chien sont ils compatibles ? *

Oui

Non

Tous les membres de la famille sont-ils d'accord pour accueillir cet animal ? *

Oui

Non

Travaillez-vous ? *

Oui

Non

Quelle est votre situation professionnelle ? *

Quelle est la situation professionnelle de votre conjoint(e) ? *

Si vous travaillez, rentrez-vous [ou votre conjoint(e)] le midi ? *

Oui

Non

Combien de temps le chien que vous allez accueillir restera t'il seul dans la journée ? *

Pensez-vous pouvoir assumer financièrement les frais de nourriture de l'animal que vous allez accueillir ? *

Oui

Non

Comment avez-vous eu connaissance de ce présent questionnaire ?

Site internet : https://assoinstinctdesurvie.wixsite.com/monsite

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Bouche à oreille

A quel moment peut-on vous contacter ? *

Matin

Midi

Après-midi

Soirée

Merci de préciser vos disponibilités afin de ne pas vous déranger

Avez-vous déjà eu des animaux ? *

Oui

Non

Si oui, où sont ils actuellement ?

Avez-vous déjà eu des animaux dits molosses ? *

Oui

Non

Si oui, où sont ils actuellement ?

Etes-vous *

Locataire

Propriétaire

Dans le cas d'une location, le propriétaire des lieux est-il d'accord avec la présence d'un animal dans son bien ? *

Oui

Non

Type de votre logement *

Appartement

Pavillon

Autre

Si autre, précisez

Surface en M2 de votre logement *

Possédez-vous un jardin ? *

Oui

Non

Précisez la surface en M2 de votre jardin

Votre jardin est-il clôturé ? *

Oui

Non

Si oui, précisez la hauteur de la clôture de votre jardin

Possédez-vous un balcon ? *

Oui

Non

Si oui, préciser la surface en M2 de votre balcon

Votre balcon est-il clôturé ?

Oui

Non

Si oui, précisez la hauteur de la clôture de votre balcon

Actuellement avez-vous des animaux ? *

Oui

Non

Avez-vous des chiens ? *

Oui

Non

Indiquez le nombre de chiens mâles que vous avez

Indiquez le nombre de chiens femelles que vous avez

Indiquez les âges de vos chiens

Indiquez les races de vos chiens

Sont-ils tous ? *

Identifiés

Vaccinés

Castrés

Stérilisés

Aucune de ces réponses

Si vos chiens actuels ne sont pas castrés/stérilisés, pouvez-vous nous préciser pourquoi ? *

Avez-vous des chats ? *

Oui

Non

Indiquez le nombre de chats mâles que vous avez

Indiquez le nombre de chats femelles que vous avez

Indiquez les âges de vos chats

Indiquez les races de vos chats

Sont-ils tous ? *

Identifiés

Vaccinés

Castrés

Stérilisés

Testés FIV

Aucune de ces réponses

Si vos chats actuels ne sont pas castrés/stérilisés, pouvez-vous nous préciser pourquoi ? *

Avez-vous d'autres animaux ? *

Oui

Non

Précisez le NOMBRE et la RACE de vos autres animaux

Pensez-vous que l'animal ou les animaux que vous avez actuellement supportera(ront) l'arrivée d'un nouveau compagnon chez vous ? *

Oui

Non

Aucune de ces réponses

Combien de promenades pensez-vous pouvoir accorder à cet animal chaque jour ? *

Combien de temps dureront ces promenades ? *

L'animal aura t'il accès à toutes les pièces de votre domicile ? *

Oui

Non

Si non, quelle(s) pièce(s) lui seront interdites ?

Où dormira l'animal en accueil ? *

Est-ce que votre canapé lui sera autorisé ? *

Oui

Non

Où mangera l'animal en accueil ? *

Quelle nourriture lui donnerez-vous ? *

Croquette

Barf

Raw

Combien de fois par jour lui donnerez-vous à manger ? *

Le temps d'accueil d'un animal étant indéterminé, acceptez-vous de le garder jusqu'à son adoption ? *

Oui

Non

Si non, combien de temps estimez-vous pouvoir le garder ?

Quelle organisation prévoyez-vous pendant vos absences prolongées (vacances, ....) *

Avez-vous déjà exercé ou exercez-vous des activités de protection animale ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Si oui, pour quelle Association ?

Continuez-vous à exercer ces activités ?

Oui

Non

Si non pourquoi ?

Etes-vous inscrit(e) sur un Forum de protection animale ? *

Oui

Non

Si oui, sur quel site et sous quel pseudonyme ?

Quelle est votre conception de la protection animale ? *

Possédez-vous actuellement des animaux en Famille d'Accueil ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Chien

Chat

Autre

Indiquez le nombre de chiens mâles que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Indiquez le nombre de chiens femelles que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Indiquez les âges des chiens que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Indiquez les races des chiens que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Les chiens que vous avez actuellement en Famille d'Accueil sont-ils

Identifiés

Vaccinés

Castrés

Stérilisés

Aucune de ces réponses

Indiquez le nombre de chats mâles que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Indiquez le nombre de chats femelles que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Indiquez les âges des chats que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Indiquez les races des chats que vous avez actuellement en Famille d'Accueil

Les chats que vous avez actuellement en Famille d'Accueil sont-ils

Identifiés

Vaccinés

Castrés

Stérilisés

Testés FIV

Aucune de ces réponses

Quel animal pouvez-vous accueillir ? *

Chien

Chat

Combien de chiens pouvez-vous accueillir ? *

Combien de chats pouvez-vous accueillir ? *

Pouvez-vous accueillir des animaux âgés de moins de 6 mois ? *

Oui

Non

Pouvez-vous accueillir des animaux en fin de vie ? *

Oui

Non

Pouvez-vous accueillir des femelles allaitantes ? *

Oui

Non

Quels types de chiens pouvez-vous accueillir ? *

Chiot

Petit

Moyen

Grand

Pouvez-vous accueillir un chien de catégorie 1 ou 2 ? *

Oui

Non

Si non, pourquoi ? *

Détenez-vous les documents nécessaires vis-à-vis de la loi, pour accueillir un chien catégorisé ? *

Oui

Non

Afin de vous confier l'animal qui vous conviendra le mieux, quelles sont vos compétences en soins animaliers ? *

Savez-vous administrer un cachet (exemple : vermifuge, traitement quotidien ?) *

Oui

Non

Savez-vous appliquer une pommade, des pansements ? *

Oui

Non

Savez-vous ce que veulent dire les codes canins ? *

Oui

Non

Si oui, arrivez-vous à les appliquer ? *

Oui

Non

Si le chien que vous choisissez d'accueillir a, entre temps, trouvé sa Famille d'Accueil, acceptez-vous que nous gardions vos coordonnées pour vous proposer un autre animal ? *

Oui, j'accepte

Non, je n'accepte pas

Si l'animal accueilli ne vous convenait pas, nous vous remercions, par avance, de ne le remettre qu'à une personne de notre Association et non à une tierce personne sans notre accord ! Avez-vous bien compris votre engagement ? *

Oui, j'ai bien compris et je m'engage à respecter votre demande

Non, je n'ai pas compris

Si l'animal accueilli ne vous convenait pas, nous vous remercions, par avance, de nous laisser un délai de 15 jours pour lui trouver une autre solution, avez vous bien compris notre demande ? *

Oui, j'ai bien compris et je m'engage à respecter le délai

Non, je n'ai pas compris

Je, soussigné(e) *

Certifie sur l'honneur l'exactitude de ces informations *

Oui

Non

Fait à *

Le *