QUESTIONNAIRE EN LIGNE POUR UNE PRE-ADOPTION CHIEN CHEZ INSTINCT DE SURVIE

Renseignez le NOM de l'Animal pour lequel vous remplissez ce formulaire + le département ou il se trouve svp *

Sexe de l'animal accueilli *

Mâle

Femelle

Je ne sais pas

NOM *

Prénom *

Date de naissance sous la forme (JJ/MM/AAAA) *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Téléphone Fixe *

Téléphone Portable *

Adresse mail *

Avez-vous un profil Facebook sur lequel nous pouvons vous contacter ? *

Oui

Non

Si oui, merci de COPIER le lien qui amène à votre profil Facebook

Situation de famille *

Célibataire

Concubinage

Marié(e)/Pacsé(e)

Veuf/Veuve

Si vous êtes célibataire, vivez-vous *

Seul(e)

En couple

En colocation

Avez-vous des enfants ? *

Oui

Non

Combien d'enfants ?

Précisez les âges de vos enfants

Une naissance est-elle prévue dans les mois ou années à venir ? *

Oui

Non

Si oui, merci de nous indiquer l'arrivée de votre enfant svp

Un nouveau-né et un chien sont-ils compatibles ? *

Oui

Non

Je ne sais pas

Tous les membres de la famille sont-ils d'accord pour accueillir ce nouvel animal ? *

Oui

Non

Travaillez-vous ? *

Oui

Non

Quelle est votre situation professionnelle ? *

Quelle est la situation professionnelle de votre conjoint(e) ? *

Pensez-vous pouvoir assumer financièrement les frais de nourriture et vétérinaire de ce nouvel animal ? *

Oui

Non

Comment avez-vous eu connaissance de ce présent questionnaire ?

Site Internet : https://assoinstinctdesurvie.wixsite.com/monsite

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Mail

Bouche à oreille

A quel moment peut-on vous contacter ? *

Matin

Midi

Après-Midi

Début de Soirée

Merci de préciser vos disponibilités afin de ne pas vous déranger *

Avez-vous déjà eu des animaux ? *

Oui

Non

Si oui, où sont ils actuellement ?

Avez-vous déjà eu des animaux dits molosses ? *

Oui

Non

Si oui, où sont ils actuellement ?

Etes-vous *

Locataire

Propriétaire

Dans le cas d'une location, le propriétaire des lieux est-il d'accord avec la présence d'un animal dans son bien ? *

Oui

Non

Type de votre logement *

Appartement

Pavillon

Autre

Si autre, précisez svp

Surface en M2 de votre logement ? *

Possédez-vous un jardin ? *

Oui

Non

Précisez la surface en M2 de votre jardin :

Votre jardin est-il clôturé ?

Oui

Non

Si oui, précisez-nous le type de clôture svp

Précisez la hauteur de la clôture de votre jardin ?

Possédez-vous un balcon ? *

Oui

Non

Préciser la surface en M2 de votre balcon

Votre balcon est-il clôturé ?

Oui

Non

Si oui, précisez la hauteur de la clôture de votre balcon

Acceptez-vous de recevoir chez vous un (ou une) bénévole de la Protection Animale afin de procéder à une visite AVANT l'arrivée de l'animal au sein de votre foyer ? *

Oui

Non

Acceptez-vous de recevoir chez vous un (ou une) bénévole de la Protection Animale afin de procéder à une visite APRES l'arrivée de votre animal chez vous ? *

Oui

Non

Actuellement avez-vous des animaux ? *

Oui

Non

Avez-vous des chiens ? *

Oui

Non

Indiquez le nombre de chiens mâles que vous avez

Indiquez le nombre de chiens femelles que vous avez

Indiquez les âges de vos chiens

Indiquez les races de vos chiens

Sont-ils tous *

Identifiés

Vaccinés

Castrés

Stérilisés

Aucune de ces réponses

Si vos chiens actuels ne sont pas castrés/stérilisés, pouvez-vous nous préciser pourquoi ?

Avez-vous des chats ? *

Oui

Non

Indiquez le nombre de chats mâles que vous avez

Indiquez le nombre de chats femelles que vous avez

Indiquez les âges de vos chats

Indiquez les races de vos chats

Sont-ils tous *

Identifiés

Vaccinés

Castrés

Stérilisés

Testés FIV

Aucune de ces réponses

Si vos chats actuels ne sont pas castrés/stérilisés, pouvez-vous nous préciser pourquoi ?

Avez-vous d'autres animaux ? *

Oui

Non

Précisez le NOMBRE et la RACE de vos autres animaux :

Pensez-vous que l'animal ou les animaux que vous possédez actuellement supportera(ront) l'arrivée d'un nouveau compagnon chez vous ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Souhaitez-vous faire reproduire le chien que vous souhaitez adopter ? *

Oui

Non

Si vous travaillez, rentrez-vous [ou votre conjoint(e)] le midi ? *

Oui

Non

Combien de temps le chien que vous allez adopter restera t'il seul dans la journée ? *

Combien de promenades pensez-vous pouvoir accorder à votre futur chien chaque jour ? *

Combien de temps dureront ces promenades ? *

Où dormira l'animal la nuit ? *

Quelle nourriture lui donnerez-vous ? *

Croquette

Barf

Raw

Combien de fois par jour lui donnerez-vous à manger ? *

Savez-vous ce que veulent dire les codes canins ? *

Oui

Non

Si oui, arrivez-vous à les appliquer ? *

Êtes-vous prêt(e), si cela est nécessaire, à vous rendre dans un Club d'Education ? *

Oui

Non

Savez-vous ce que c'est qu'un chien catégorisé ? *

Oui

Non

Connaissez-vous la race et les besoins d'un chien catégorisé ? *

Oui

Non

Si le chien que vous souhaitez adopter fait partie de cette catégorie, pourquoi l'avoir choisi ? *

Détenez-vous les documents nécessaires vis-à-vis de la loi, pour être propriétaire de ce type de chien ? *

Oui

Non

Possédez-vous ou avez-vous prévu d'acheter le matériel nécessaire au confort de votre futur chien (couchage, jouets, etc...) ? *

Oui

Non

Pas encore

Si non ou pas encore, quand pensez-vous le faire svp ?

Pour vos prochaines vacances ou absences, qu'allez-vous faire de votre animal ? *

Si cet animal se trouve loin de votre domicile, avez-vous la possibilité de venir le chercher ? *

Oui

Non

Si non, acceptez-vous de faire une partie du trajet ? *

Oui

Non

Où, si non, acceptez-vous participer financièrement au frais de son voyage ? *

Oui

Non

Quel rôle aura votre nouvel chien chez vous ? *

Animal de Compagnie

Chien de Garde

Chien de Chasse

Si le chien que vous allez adopter n’est pas castré/stérilisé, vous avez un délai de 2 mois suivant l’accueil pour le faire, avez-vous bien compris vos obligations ? *

Oui, j’ai bien compris et je m’y engage

Non, je n'ai pas compris

Dans quel but accueillez-vous ce nouvel animal ? *

Pourquoi vouloir passer par l'adoption ? *

Voici la liste des DOCUMENTS qui vous seront demandés

Photocopie de votre Pièce d'Identité

Justificatif de Domicile

Pour une adoption de chien catégorisé

Photocopie de votre Pièce d'Identité

Justificatif de Domicile

Bulletin n°3 de votre Casier Judiciaire

Attestation d'Aptitude

Copie de l'Assurance Habitation acceptant de couvrir chien catégorisé

Etes-vous d'accord avec ce principe et comprenez-vous les précautions que nous prenons ? *

Oui

Non

Si le chien que vous choisissez d'adopter a, entre temps, trouvé sa Famille, acceptez-vous que nous gardions vos coordonnées pour vous proposer un autre animal ? *

Oui, j'accepte

Non, je n'accepte pas

Si l'animal accueilli ne vous convenait pas, nous vous remercions, par avance, de ne le remettre qu'à une personne de notre Association et non à une tierce personne sans notre accord ! Avez-vous bien compris votre engagement ? *

Oui, j'ai bien compris et je m'engage à respecter votre demande

Non, je n'ai pas compris

Si l'animal accueilli ne vous convenait pas, nous vous remercions, par avance, de nous laisser un délai de 15 jours pour lui trouver une autre solution, avez vous bien compris notre demande ? *

Oui, j'ai bien compris et je m'engage à respecter le délai

Non, je n'ai pas compris

Je, soussigné(e) *

Certifie sur l'honneur l'exactitude de ces informations *

Oui

Non

Fait à *

Le *