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FORMULAIRE DE SOUHAIT D’ADOPTION
Vous souhaitez adopter un chien ou un chat sous couvert d’une association . Nous vous invitons à remplir ce formulaire en guise de « premier contact ». Celui-ci nous permet d’avoir des détails sur l’accueil que vous pouvez offrir à un animal ainsi que de cibler vos attentes. Si vous trouvez votre bonheur par un autre biais, merci de nous prévenir. Ainsi que de n'importe quel changement pouvant modifier votre « fiche d'adoptant » (présence d'un autre animal, enfants, changement d'adresse….)
Vos Nom et Prénom *
Adresse *
code postal et ville *
Numéro de téléphone où vous êtes joignable ? *
Votre adresse e-mail ? *
Date de naissance ? *
Votre profession ? *
Votre situation familiale ? *
Avez vous le permis ? *
oui
non
je suis entrain de le passer
Avez vous un véhicule personnel? *
oui
non
Pourquoi voulez-vous adopter ? (votre motivation en quelques lignes) *
Quelle distance êtes-vous prêt à parcourir si vous deviez aller le chercher ? *
entre en 0 et 50 kms
entre 50 kms et 100 kms
entre 100 et 200 kms
plus de 200 kms
Souhaitez-vous adopter ? *
un chat
un chien
vous préférez ? *
un mâle
une femelle
indifférent
Avez-vous déjà repéré un animal que nous proposons à l’adoption ? *
oui
non
lequel ou laquelle? *
Quelle est la tranche d'âge souhaitée du chien ou du chat ? *
Avez-vous déjà eu un chien? *
oui
non
combien? *
adoptés ?
Avez-vous déjà eu un chat? *
oui
non
combien? *
adoptés ?
Avez-vous actuellement d'autres animaux ? *
oui
non
indiquez pour chacun de vos animaux actuels dans votre foyer, si chien ou chat, leur race, âge, caractère, sexe, et s ils sont stérilisés *
Vous vivez ...? *
en appartement ?
en maison ?
Quel étage? avez vous une terrasse? un ascenceur? *
avez vous un jardin ? combien de m2? est il clôturé? à quelle hauteur? quel type de clôture? *
Avez vous des enfants ? *
oui
non
en cours...
combien ? âge(s) ? *
L’arrivée d’un (autre) enfant sera-t-elle un obstacle à garder l’animal ? *
oui
non
Quel est le temps d’absence quotidienne total ? combien d'heures d'affilée? seul ou avec congénères? *
Où sera le chien pendant vos absences ? *
Combien de promenades prévoyez-vous (fréquence et durée) pour le chien et où ? *
Où vivra l’animal (maison ou dehors nuit et jour) ? *
Durant vos vacances, l’emmenez-vous avec vous ? *
oui
non
A qui le confierez vous? *
Etes-vous prêt à éduquer un chien (propreté, bases de l’éducation) *
oui
non
Etes-vous conscient qu'il pourra demander patience, ténacité et éducation ? *
oui
non
Etes-vous conscient qu’il faudra peut-être plusieurs semaines avant que l’animal ne s’adapte à son nouvel environnement ? *
oui
non
Etes-vous conscient qu’un chien a besoin d’être sociabilisé (contacts quasi-quotidien avec différents congénères et humains, nombreuses sorties pour rencontrer toute sorte de situation etc.) *
oui
non
Vous sentez-vous prêt à vous investir pour sa sociabilisation ? *
oui
non
L’animal adopté sera-t-il utilisé pour travailler (sécurité, garde d’un terrain ou local, etc) ? *
oui
non
Acceptez-vous de recevoir la visite d'un membre de l’association avant l’adoption et après l’adoption? *
oui
non
Vous engagez-vous à donner des nouvelles régulières de l’animal que vous avez adopté ? *
oui
non
Avez-vous pris connaissance des formalités et des conditions d’adoption ? *
oui
non
Tous les membres de la famille est-elle d’accord sur le principe de l’adoption ? *
oui
non
Etes-vous conscient que l’adoption d’un animal implique des frais au quotidien (nourriture de qualité, vaccinations, visite vétérinaires de routine, vermifuge, traitement anti-parasitaire, etc.) ? *
oui
non
Etes-vous conscient qu’un animal peut, à tout moment, avoir besoin de soins coûteux (chirurgie pouvant dépasser les 1000 euros, traitement spécial à vie, nourriture vétérinaire, etc.) ? *
oui
non
Le cas échéant, êtes-vous prêt et pourrez vous financièrement à assumer ses frais ? *
oui
non
Quel est le nom de votre vétérinaire et quelles sont ses coordonnées? *
Avez vous postulé dans d'autres associations ou refuge pour adopter?
Pour quand est votre projet d'adoption? *
Si vous êtes retenu(e) pour une adoption, il vous faudra amener/envoyer : • Une photocopie de votre pièce d’identité et de votre justificatif de domicile • Les frais d’adoption (en chèque ou en espèce) • Un chèque de caution de 300 euros pour les chats, 400 euros pour les chiens, non encaissé et rendu dès la stérilisation effectuée (obligatoire avant l'âge de 7 mois) • Une enveloppe timbrée avec vos coordonnées postales J’ai pris note que si je devais adopter un animal via l’association, ce formulaire et les pièces justificatives demandées seront joint à mon dossier d’adoption. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.