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Questionnaire sexologique
Ce questionnaire vous est proposé car vous venez de prendre rendez-vous pour une séance de sexologie chez Hémassens. afin de mieux vous connaître, et en vue de préparer notre entretien, veuillez prendre un moment pour y répondre. Je vous en remercie d’avance.
Mais si vous souhaitez uniquement poser une question de sexologie, ce questionnaire vous y aidera également. Merci pour votre confiance.
Vos nom et prénom *
D’où venez-vous ? (Votre commune) *
Votre adresse mail : *
Votre numéro de téléphone
Êtes-vous : *
--- Sélectionnez un élément ---
Un homme
Une femme
Un adolescent (13 à 17 ans)
Quel âge avez-vous ? *
Quelle est votre situation familiale ? *
Je vis seul(e)
En couple libre
Marié(e)
Sans enfant
Avec enfants
Qu’est-ce qui vous a conduit à répondre à ce questionnaire de sexologie ?
Une question à éclaircir
Une problématique à résoudre
Pour préparer mon entretien
Quelle est votre question ? (Enoncez-la le plus clairement possible) *
Quelle est votre problématique ? (Enoncez la le plus clairement possible) *
Si votre question concerne une problématique, elle dure depuis : *
--- Sélectionnez un élément ---
Quelques jours
Quelques semaines
Environ 3 mois
Plus de 6 mois
Ne me concerne pas
Avez-vous déjà consulté à ce sujet auparavant ? *
Je n’ai pas consulté
Un sexologue
Un urologue
Un gynécologue
Un médecin généraliste
Avez-vous passé des examens médicaux ? *
Oui
Non
Quels examens avez-vous passés ?
Seriez-vous prêt à venir pour une séance de coaching sexologique chez Hémassens : *
Oui mais seul
Oui mais en couple
Oui, seul ou en couple, peu importe
Je ne souhaite pas venir en séance pour l’instant.
Préfèreriez-vous une séance de sexologie : *
Chez Hémassens
Par téléphone
Par mail
Si vous veniez en séance de sexologie, qu’attendez-vous concrètement de ce rendez-vous ?
Pour finir ce questionnaire, sélectionnez la réponse qui vous convient à votre cas. *
J’ai déjà pris rendez-vous.
Je souhaite recevoir uniquement la réponse à ma question par mail.
Je vous remercie d’avoir répondu à ce questionnaire. Votre réponse vous sera envoyée très rapidement. Merci pour votre confiance. www.hemassensrelaxologie.fr
Je vous remercie d’avoir répondu à ce questionnaire. Il nous fera gagner un temps précieux pour notre rendez-vous. Vous pouvez le noter et participer ainsi à son amélioration.
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Plutôt mauvais
Veuillez recopier le code ci-dessous * :
Erreur : le code recopié ne correspond pas à l'image
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.