GAN - CABINET BARON - QUESTIONNAIRE ASSURANCE AUTO

VOTRE AUTOMOBILE:

Quelle est la marque de votre voiture? *

Quel est le Modèle et la Finition Commerciale? *

Quelle est le numéro de plaque d'immatriculation?

Quelle est la puissance en chevaux fiscaux? *

Quel sont ses dates de mise en circulation et d'achat? *

Est-ce une LOA, LLD ou Crédit Bail? *

oui

non

Quelle est la durée et le montant des mensualités *

Quel usage faites-vous de votre voiture? *

privé et travail

tournée (exemple infirmière)

professionnel

Où est garée votre voiture la nuit? *

Qui est le titulaire de la carte grise ? Bon à savoir : il s'agit du propriétaire de la voiture mais pas forcément du conducteur principal ou de celui qui l'assure *

Combien faites vous approximativement de kilomètres par an?

LE CONDUCTEUR:

Quel est votre nom de famille? *

Quel est votre prénom? *

Quelle est votre adresse?

Quelle est votre adresse e-mail? *

Quel est votre numéro de téléphone portable? *

Quel est votre Sexe? *

Femme

Homme

Quelle est votre date de naissance *

Quelle est votre Profession? *

Quel est votre profession précise:

Quelle est votre date de Permis de Conduire *

Avez-vous fait la conduite accompagnée? *

oui

non

Quelle est votre situation maritale? *

Votre permis de conduite a t'il été suspendu, retiré ou annulé? *

non jamais

oui, suspendu il y a moins de 5 ans

oui retiré il y a moins de 5 ans

oui annulé il y a moins de 5 ans

Avez-vous déjà été assuré ces deux dernières années? *

non

oui, comme conducteur principal

oui, comme conducteur secondaire

Le bonus/malus est indiqué dans le relevé d'informations ou sur le dernier avis d'échéance envoyé par votre assureur. Astuce: si vous ne le connaissez pas, sachez qu'en France le bonus-malus le plus courant est de 50% (ou 0,50), soit 13 années consécutives sans sinistre responsable.

Quel est votre Bonus/Malus actuel? *

Depuis combien de temps êtes vous à 0,50 de bonus?

Depuis combien d'années êtes vous Assuré(e) sans interruption? (en années) * *

Votre contrat a t'il été résilié par un assureur ces trois dernières années? *

non

oui pour sinistre

oui pour non paiement

oui pour fausse déclaration ou autre motif

Avez-vous eu des sinistres déclarés depuis ses 3 dernières années (y compris bris de glace) ? *

non

oui, un ou plusieurs bris de glace

oui, un ou plusieurs sinistres responsables

oui, un ou plusieurs sinistres non responsables

Quand et combien avez-vous eu de Bris de Glace ?

	1	2	3	4
Année N *
Erreur
Année N-1 *
Erreur
Année N-2 *
Erreur
Année N-3 *
Erreur

Quand et combien avez-vous eu de sinistres Responsables ?

	1	2	3	4
Année N *
Erreur
Année N-1 *
Erreur
Année N-2 *
Erreur
Année N-3 *
Erreur

Quand et combien avez-vous eu de sinistres Non Responsables ?

	1	2	3	4
Année N *
Erreur
Année N-1 *
Erreur
Année N-2 *
Erreur
Année N-3 *
Erreur

Souhaitez-vous déclarer un second conducteur?

oui

non

Qui est le Conducteur secondaire ? Bon à savoir : le conducteur secondaire apparaîtra sur le contrat d'assurance. Si ce dernier a un bonus avantageux, vous pourrez ainsi bénéficier d'un prix attractif.

votre conjoint

votre enfant

vos ascendants

Quelle est la date de naissance du second conducteur? *

Quelle est la date de permis de conduire du second conducteur? *

Quel est le Bonus/Malus du second conducteur? *