Webquest.fr
Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
ANAMNESE COVID-19
Ce questionnaire nous permet de détecter des patients potentiellement infectés par le COVID-19. Pour votre sécurité et la notre, merci de le remplir scrupuleusement!
Taper votre ID *
Présentez-vous un des symptômes majeurs suivants *
Toux
Difficulté respiratoire
Douleur respiratoire
Perte de gout et/ou d'odorat
Aucuns
Présentez-vous un des symptômes mineurs suivants *
Fatigue
Douleur musculaire
Maux de tête
Mal de gorge
Rhume (le nez qui coule)
Perte d'appétit
Diarrhée
Confusion
Chutte sans causes apparentes
Aucuns
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.