Webquest.fr
Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet
Test Incidence fonctionnelle des acouphènes (TIFA) Laboratoires BIORL
Troubles du sommeil, anxiété, qualité de vie... Autant d'incidences fonctionnelles liées à vos acouphènes. Il est capital d'évaluer précisément l'impact de l'acouphène sur votre vie quotidienne ainsi que son évolution
Date : *
Adresse mail : *
Veuillez lire attentivement chaque question ci-dessous. vos réponses doivent uniquement concerner la période du MOIS QUI VIENT DE S'ECOULER.
Sur une échelle de 0 à 10, est-il facile pour vous de faire face aux acouphènes ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Très facile
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Impossible
Sur une échelle de 0 à 10, avez-vous le sentiment de contrôler vos acouphènes ?
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Contrôle total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Aucun contrôle
Sur une échelle de 0 à 10, Quel est le pourcentage de votre temps éveillé où vos acouphènes vous gênent ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Jamais
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : En permanence
Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'intensité ou la force de vos acouphènes ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Très faible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Très fort
Sur une échelle de 0 à 10, est-il facile pour vous d'ignorer vos acouphènes ?
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Très facile
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Impossible
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent_ils de vous concentrer ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : pas d'incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Impossible de me concentrer
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils d'avoir des idées claires ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Pas d'incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Impossible d'avoir les idées claires
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils de vous endormir ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : aucune difficulté d'endormissement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Toujours
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils de dormir profondément ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Jamais
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Tout le temps
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils d'entendre distinctement ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils de comprendre une conversation ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils de suivre des conversations dans un groupe ?
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils de vous relaxer ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils d'apprécier « le calme et la tranquillité » ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils d'apprécier les activités sociales ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous empêchent-ils de profiter de la vie ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : Aucune incidence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Interférence totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous angoissent-ils ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : pas d'angoisse
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : Totalement angoissé(e)
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous contrarient-ils ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : pas de contrariété
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : contrariété totale
Sur une échelle de 0 à 10, vos acouphènes vous dépriment-ils ? *
--- Sélectionnez un élément ---
0 : pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 : totalement déprimé(e)
Merci d'avoir complété ce questionnaire. Notre équipe médicale va maintenant l'analyser et vous adressera un bilan personnalisé d'évaluation de l'incidence fonctionnelle des acouphènes dans votre vie quotidienne et les solutions pour l'atténuer progressivement. Retrouvez-nous sur biorl.fr
Combien de places souhaitez-vous réserver ? * :
--- Sélectionnez un élément ---
1
Veuillez recopier le code ci-dessous * :
Erreur : le code recopié ne correspond pas à l'image
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.