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Questionnaire adoption APACS (Association pour les Amis du Colley et du Shetland) - v2
Ces questions ont pour seul but de cibler votre recherche afin de vous proposer le chien qui correspond le mieux à votre mode de vie.
Il sera demandé aux adoptants de fournir les documents suivants : pièce d'identité (recto/verso), justificatif de domicile (facture EDF ou téléphone).
Si votre demande est retenue, vous devrez vous engager à : informer l'APACS de tout changement de coordonnées (postales et téléphoniques), le faire stériliser sous 1 mois (si ce n'est déjà fait car trop jeune au moment de l'adoption par exemple), devenir membre de l'association en adhérant pour l'année en cours et régler lors de l'adoption du chien les frais engagés par l'association (frais de stérilisation, de vaccins, de nourriture,...), dès la signature de la convention de placement vous vous engagez à donner régulièrement (tous les 3 mois) à l'APACS des nouvelles et photos et/ou vidéos du chien, par email (a.p.a.c.s.@orange.fr) et non par le biais des réseaux sociaux (facebook) du chien adopté et assumer l'ensemble des frais engendrés (nourriture, vaccination, soins, etc) et préjudices ou dégâts pouvant être imputables à l'aénimal par votre Responsabilité Civile (contactez votre assureur), autoriser l'association à envoyer une personne mandatée par elle à vous rendre visite pour s'assurer du bien-être de de l'animal, ne pas l'abandonner, l'euthanasier (sauf nécessité au confort de l'animal) sous peine de devoir verser une indemnité de 1000 euros à l'association et subir des poursuites devant les tribunaux compétents.
En cas de non respect de ces conditions l'animal pourra être retiré à la famille d'adoption sans préavis.
Dans un premier temps, l'Association les Amis du Colley et du Shetland restera la détentrice du chien par le certificat de traçabilité (destiné aux détenteurs professionnels. Il remplace la carte d'identification de l'animal. Il permet aux professionnels d'effectuer un certain nombre de démarches auprès de l'I-CAD), à l'issue d'un délia de 12 mios révolus et dans la mesure où l'intégration et l'daptation du chien à son nouveau milieu s'est effectué sans difficulté, l'APACS s'engage à effectuer le changement de détenteur et le changement d'adresse auprès de l'I-CAD. Ces changements n'annulent pas les dispositions portant sur l'engagement d'informer l'APACS de toutes informations importantes concernant la situation de l'animal.
Nom et prénom du futur adoptant : *
Adresse complète (code postal et ville compris) / CODE POSTAL OBLIGATOIRE: *
Numéro de tél fixe (obligatoire si hors de France) : *
Date et lieu de naissance / ANNEE OBLIGATOIRE : *
Numéro de tél portable : *
Adresse courriel *
Nom de votre profil Facebook si vous en avez un :
Quel est le chien qui vous intéresse, colley ou shetland ? SOYEZ PRECIS SUR LA RACE DESIREE. *
colley
shetland
Quel est le nom du chien, vu sur le site que vous souhaitez adopter ? *
Vous vivez : *
en maison
en appartement
en centre ville
à la campagne
Etes-vous : *
--- Sélectionnez un élément ---
propriétaire
locataire
Quelle est la superficie habitable de votre logement (en m2) : *
A quel niveau se situe votre logement : *
rez de chaussée
étage
Si votre logement se situe à l'étage, précisez lequel :
Accès à votre logement (ascenseur, escalier), merci de préciser :
Avez-vous un terrain et de quel type ? *
Avez-vous une piscine ? *
oui
non
Si oui, est-elle sécurisée ?
oui
non
Quelle est la superficie de l'espace extérieur en m2 (y compris jardin, terrasse, cour...) ?
Est-ce que cet espace extérieur est bien clôturé ?
oui
non
En quel matériau est faite votre clôture ?
Quelle est la hauteur de votre clôture (mesurer si nécessaire) :
Avez-vous le permis de conduire (voiture) ? *
oui
non
Avez-vous un moyen de locomotion ? *
oui
non
Qui sont les personnes qui composent votre foyer ? *
Avez-vous des enfants ? *
oui
non
Si oui, quel est l'âge de vos enfants (précisez pour chacun de vos enfants) :
Si oui, vivent-ils avec vous ?
oui
non
Si non, avez-vous la visite d'enfants (même occasionnelle) ?
oui
non
Quels sont selon vous les éléments sur lesquels il faut être vigilant lorsque le chien se trouve en présence des enfants ? *
Quelle est votre situation professionnelle ? *
Est-ce que cette situation professionnelle actuelle va changer dans les quelques années à venir ? *
La famille est-elle prête à s'investir pour accueillir un nouvel animal ? La décision est-elle collégiale ? *
oui
non
Avez-vous des animaux à votre domicile actuellement ? *
oui
non
Si oui, combien et quelles espèces ? Merci de détailler nombre, âge, sexe et espèce de chaque animal) :
Si oui, pouvez-vous expliquer en quelques mots d'où viennent les animaux de votre foyer (élevage, SPA, refuge, petites annonces, connaissance, ...).
Si oui, depuis combien de temps les avez-vous ? (donner une réponse pour chaque animal de votre foyer) :
Si oui, vos animaux sont-ils / REPONSE OBLIGATOIRE : *
identifiés par puce/tatouage
à jour de leurs vaccins
stérilisés
non stérilisés
Si oui, avez-vous un vétérinaire traitant qui suit vos animaux ?
oui
non
Si oui, précisez son nom, adresse, téléphone
Combien d'heures consécutives dans la journée le chien sera-t-il seul sans présence humaine ? *
Où sera l'animal pendant votre absence : *
maison
garage
niche
extérieur
Combien de temps pour les promenades pensez-vous pouvoir lui accorder chaque jour ? *
Où dormira l'animal la nuit ? *
maison
garage
niche
extérieur
Quel budget mensuel avez-vous prévu pour vos animaux ? *
Quelle alimentation donnez-vous à votre chien ? Si croquettes précisez la marque. *
Etes-vous prêt en cas d'adoption à nourrir le chien avec l'aliment qui le nourrit actuellement à l'APACS ? *
oui
non
En cas d'absences prolongées (vacances, week-ends), pouvez-vous compter sur quelqu'un de votre entourage pour s'occuper de votre animal ? Si non, que ferez-vous de lui ? *
Avez-vous eu des animaux (que vous n'avez plus aujourd'hui) ? *
oui
non
Si oui, précisez la race, le sexe, l'espèce, et durant combien de temps vous les avez eus, la cause du décès ou de la séparation) :
Quelles sont d'après vous les implications et les problèmes que vous pourriez rencontrer en accueillant un chien ? *
Etes-vous prêts le cas échéant, à vous rendre dans un club d'éducation (quel que soit l'âge du chien) ? *
oui
non
Pourquoi avez-vous choisi d'adopter en association ? *
Toutes nos adoptions sont suivies, pour le bien de l'animal. Acceptez-vous un suivi et des visites de contrôle (avant/après adoption) ? *
oui
non
Par quel biais avez-vous connu l'association ? *
facebook
sites d'annonces
bouche à oreille
internet
autre
Conformément à la loi informatique et liberté du 8 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès aux informations vous concernant que vous pouvez exercer en écrivant à l'association.
Association Pour les Amis du Colley et du Shetland - 14 rue Marceau - 03170 DOYET / Tel : 0977733849 / Mail : a.p.a.c.s.@orange.fr / RNA W 043000662 SIREN 521.337.857
Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.