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Questionnaire de placement APACS (Association pour les Amis du Colley et du Shetland) - v2
Ces questions ont pour seul but de cibler votre profil familial afin de trouver le chien à qui vous pourrez correspondre le plus possible .
Nous établissons les besoins du chien avec la collaboration de sa famille d'accueil.
C'est pour cela qu'il vous faut impérativement lire la publication.
En plus du contrat de placement signé entre l'association et la famille de placement, il sera obligatoire de signer " le certificat d'engagement et de connaissance "
(Décret n° 2022-1012 du 18 juillet 2022 relatif à la protection des animaux de compagnie et des équidés contre la maltraitance animale)
Toute signature de contrat doit être pris au sérieux même pour un animal
Il sera demandé aux accueillants de fournir les documents suivants :
- pièce d'identité (recto/verso)
- justificatif de domicile (facture EDF ou téléphone)
- attestation d'assurance responsabilité civile conformément à la nouvelle règlementation en vigueur ( décret 2022-1012 du 18 juillet 2022 )
quand le dossier est entièrement validé
Si votre demande est retenue, vous devrez vous engager à : informer l'APACS de tout changement de coordonnées (postales et téléphoniques), le faire stériliser sous 1 mois ( ou plus suivant les termes sur le contrat de placement et/ou si ce n'est déjà fait car trop jeune au moment du placement par exemple avec un chèque de caution de 800€), devenir membre de l'association en adhérant pour l'année en cours et régler lors du placement du chien une participation pour les frais engagés par l'association (frais de stérilisation, de vaccins, de nourriture,...), dès la signature du contrat de placement vous vous engagez à donner tous les 3 mois à l'APACS des nouvelles ( texte et photos et/ou vidéos) du chien ( 1 publication qui annonce le placement et 4 publications espacées de 3 mois), par email (APACS.SUIVIADOPTANT@gmail.com) et non par le biais des réseaux sociaux (Facebook) du chien placé et assumer l'ensemble des frais engendrés (nourriture, vaccination, soins, etc) et préjudices ou dégâts pouvant être imputables à l'animal par votre Responsabilité Civile (contactez votre assureur), autoriser l'association à envoyer une personne mandatée par elle à vous rendre visite pour s'assurer du bien-être de de l'animal, ne pas l'abandonner, l'euthanasier (sauf nécessité au confort de l'animal) sous peine de devoir verser une indemnité de 1000 euros à l'association et subir des poursuites devant les tribunaux compétents.
En cas de non respect de ces conditions l'animal pourra être retiré à la famille de placement sans préavis.
Dans un premier temps, l'Association les Amis du Colley et du Shetland restera propriétaire du chien par le certificat de traçabilité (destiné aux détenteurs professionnels. Il remplace la carte d'identification de l'animal. Il permet aux professionnels d'effectuer un certain nombre de démarches auprès de l'I-CAD), à l'issue d'un délai de 12 mois révolus MINIMUM sous réserve d'avoir respecter leurs obligations de donner des nouvelles et dans la mesure où l'intégration et l'adaptation du chien à son nouveau milieu s'est effectué sans difficulté, l'APACS s'engage à effectuer le changement de propriétaire et le changement d'adresse auprès de l'I-CAD. Ces changements n'annulent pas les dispositions portant sur l'engagement d'informer l'APACS de toutes informations importantes concernant la situation de l'animal.
Avez vous lu le texte de présentation ci-dessus? *
En acceptez vous les conditions? *
J'attire votre attention sur l'importance de vos réponses,
Merci de bien lire la question avant d'y répondre et de donner l'intégralité des informations demandées ( adresse, code postal......)
Nom et prénom de la personne souhaitant accueillir en placement : *
Adresse complète (VILLE ET CODE POSTAL OBLIGATOIRE): *
Numéro de tél fixe (obligatoire si hors de France) :
Date et lieu de naissance / ANNEE OBLIGATOIRE : ne pas mettre de point ni barre ni espace *
Nom, prénom et date de naissance de la personne vivant avec la personne qui remplit le questionnaire cm ne pas mettre de point ni barre ni espace entre les chiffres *
Numéro de tél portable : ne pas mettre ni point ni barre ni espace pour le numéro *
Êtes vous sous curatelle ou tutelle ? *
Oui
Non
Adresse courriel , mail *
Nom de votre profil Facebook si vous en avez un :
Seriez vous prêt à devenir famille d'accueil ? ( en sachant que nos familles d'accueil sont prioritaires sur le placement de l'animal qu'ils accueillent) *
Quel est le chien qui vous intéresse, colley ou shetland ? SOYEZ PRECIS SUR LA RACE DESIREE. *
colley
shetland
Quel est le nom du chien, vu sur le site que vous souhaitez accueillir ? *
Etes-vous : *
--- Sélectionnez un élément ---
propriétaire
locataire
Vous vivez : *
en maison
en appartement
en centre ville
à la campagne
autre
Quelle est la superficie habitable de votre habitation (en m2) : *
A quel niveau se situe votre logement : *
rez de chaussée
étage
Si votre logement se situe à l'étage, précisez lequel : *
Accès à votre logement (ascenseur, escalier), merci de préciser : *
Avez-vous un terrain et de quel type ? *
Avez-vous une piscine ? *
oui
non
Si oui, est-elle sécurisée ?
oui
non
Quelle est la superficie de l'espace extérieur en m2 (y compris jardin, terrasse, cour...) ? *
Est-ce que cet espace extérieur est bien clôturé ? Attention une pré visite sera faite *
oui
non
En quel matériau est faite votre clôture ?
Quelle est la hauteur de votre clôture (mesurer si nécessaire) : *
Avez vous une résidence secondaire ? *
Indiquez l'adresse de la résidence secondaire *
La résidence secondaire est elle bien clôturée , indiquez la hauteur de clôture ? *
Avez-vous le permis de conduire (voiture) ? *
oui
non
Avez-vous un moyen de locomotion ? *
oui
non
Lequel
Êtes vous prêt à vous déplacer dans la famille d'accueil pour finaliser le placement ? *
Oui
Non
Peut-être
Qui sont les personnes qui composent votre foyer ? *
Avez-vous des enfants ? *
oui
non
Si oui, quel est l'âge de vos enfants (précisez pour chacun de vos enfants) : *
Si oui, vivent-ils avec vous ?
oui
non
Si non, avez-vous la visite d'enfants (même occasionnelle) et quel tranche d'âge ? Merci de bien renseigner cette information *
oui
non
Quels sont selon vous les éléments sur lesquels il faut être vigilant lorsque le chien se trouve en présence des enfants ? *
Quelle est votre situation professionnelle ? *
Est-ce que cette situation professionnelle actuelle va changer dans les années ou mois à venir ? *
La famille est-elle prête à s'investir pour accueillir un nouvel animal ? La décision est-elle collégiale ? *
oui
non
Avez-vous des animaux à votre domicile actuellement ? *
oui
non
Si oui, combien et quelles espèces ? Merci de détailler nombre, âge, sexe et espèce de chaque animal) :
Savez vous si chat(s) est il ok chien? *
Si chien ou chienne savez si ok congénère mâle ou femelle? *
Si oui, pouvez-vous expliquer en quelques mots d'où viennent les animaux de votre foyer (élevage, SPA, refuge, petites annonces, connaissance, ...). *
Si oui, depuis combien de temps les avez-vous ? (donner une réponse pour chaque animal de votre foyer) :
Si oui, vos animaux sont-ils / REPONSE OBLIGATOIRE : *
identifiés par puce/tatouage
à jour de leurs vaccins
stérilisés
non stérilisés
Si oui, avez-vous un vétérinaire traitant qui suit vos animaux ? *
oui
non
Si oui, précisez nom et coordonnées de votre vétérinaire, Merci de donner toutes les informations demandées *
Combien d'heures consécutives dans la journée le chien sera-t-il seul sans présence humaine ? Et combien de fois par jour? Détailler *
Faites vous ou ferez appel à une personne pour sortir le chien pendant vos jours de travail ou si absence longue? *
Où sera l'animal pendant votre absence : *
maison
garage
niche
extérieur
Combien de temps pour les promenades pensez-vous pouvoir lui accorder chaque jour ? *
Où dormira l'animal la nuit ? *
maison
garage
niche
extérieur
Quel budget mensuel avez-vous prévu pour vos animaux ? *
Quelle alimentation donnez-vous à votre chien ? Si croquettes précisez la marque. *
Etes-vous prêt en cas de placement à poursuivre son alimentation actuelle ? *
oui
non
En cas d'absences prolongées (vacances, week-ends), pouvez-vous compter sur quelqu'un de votre entourage pour s'occuper de votre animal ? Si non, que ferez-vous de lui ? *
Avez vous l'intention d'exercer une profession avec le chien qui pourrait vous être confié (médiation ou autres)? *
En cas d'hospitalisation , de décès..... avez vous pensé à une personne qui pourra héberger ou accueillir le chien autre que époux, épouse, concubin...? *
Indiquez le nom et coordonnées de la ou les personnes. Merci de donner toutes les informations *
Si votre dossier est retenu, il vous sera demandé une attestation sur l'honneur de la part de la/les personne/s que vous aurez nommé ci dessus *
En cas de placement, il vous sera demandé une attestation d'engagement de cette personne avec justificatif d'identité
Avez-vous eu des animaux (que vous n'avez plus aujourd'hui) ? *
oui
non
Si oui, précisez la race, le sexe, l'espèce, et durant combien de temps vous les avez eus, la cause du décès ou de la séparation) :
Quelles sont d'après vous les implications et les problèmes que vous pourriez rencontrer en accueillant un chien qui a un passif ? *
Avez-vous l'intention de changer le prénom pour votre convenance ? *
Si oui pour quelle raison ? *
Etes-vous prêts le cas échéant, à vous rendre dans un club d'éducation (quel que soit l'âge du chien) ? *
oui
non
Pourquoi avez-vous choisi de candidater en association ? *
Toutes nos placements sont suivis, pour le bien de l'animal. Acceptez-vous un suivi et des visites de contrôle (avant/après placement) ? *
oui
non
La pré visite est obligatoire pour tout dossier qui est retenu, êtes vous prêt à jouer le jeu ? *
Oui
Non
Tout nos protégés ont un passif plus ou moins lourd , il est parfois nécessaire de les sécuriser avec l'utilisation d'une longe même dans le terrain , êtes vous prêt à suivre nos indications? *
Suivant certains profil , nos protégés peuvent avoir un risque de fugue malgré toutes les précautions prises. Pour cela il pourrait être nécessaire de prévoir pour le placement, un collier GPS avec abonnement. Seriez vous prêt à le mettre en place? *
Par quel biais avez-vous connu l'association ? *
facebook
sites d'annonces
bouche à oreille
internet
autre
L'APACS est détentrice de l'ACACED comme l'exige la nouvelle loi en vigueur et qui prend effet au 1er Octobre 2022
Pout tout placement , vous aurez à signer le certificat d'engagement et de connaissance
Conformément à la loi informatique et liberté du 8 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès aux informations vous concernant que vous pouvez exercer en écrivant à l'association.
Association Pour les Amis du Colley et du Shetland - 90 G avenue Chomedey - Apt 12 - 10000 TROYES
Tel : 06.64.78.23.17
Mail : secretariat.apacs@gmail.com
RNA W 043000662 SIREN 521.337.857
Tout les membres du bureau sont des bénévoles avec une vie comme tous, un travail, des loulous à s'occuper et font le maximum
La présidente qui gère les candidatures vous répondra par mail ou vous demandera un complément d'information, il se peut qu'il se passe plusieurs jours avant d'avoir une réponse .
Merci de votre patience
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Attention tous les champs obligatoires n'ont pas été complétés.
Le questionnaire n'a pas été validé.
Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.